Psicoterapia

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Sulla psicoterapia del paziente “borderline” nel servizio pubblico – Riccardo Dalle Luche

QUADRIMESTRALE
DIRETTO DA MARCO CASONATO
REG. TRIB. DI URBINO
N. 215 DEL 25-06-2004
ISSN 1123-766X

Libreria C.U.E.U. delle Edizioni QuattroVenti

+39-07222588

Riassunto Il trattamento a lungo e lunghissimo termine dei pazienti affetti da Disturbo Borderline di Personalità, con le loro caratteristiche forme di comorbidità, sta diventando un problema centrale per i professionisti che operano nei servizi pubblici, per i quali è necessaria una adeguata e approfondita formazione psicoterapeutica. Questi pazienti, infatti, finiscono per creare un legame stabile a lungo termine con uno o più medici ed altri operatori che finisce per rappresentare l’unico legame relativamente stabile e durevole nella loro vita, oltre quello con le figure parentali. La gestione di queste lunghe e coinvolgenti relazioni terapeutiche presuppone la conoscenza dei principali meccanismi di difesa e delle modalità e strategie relazionali tipiche e ripetitive di questi difficili pazienti che erodono nel tempo le regole dei setting di cura, cercano una relazione intima con gli operatori, che transitano facilmente dall’idealizzazione alla svalutazione cercando di mantenere la posizione di vittime perpetue in credito con il mondo a costo anche di mettere in atto comportamenti autolesionistici ed anticonservativi. Sulla base di una pluridecennale esperienza nel settore, l’autore descrive le caratteristiche relazionali essenziali di questi pazienti ed offre precise indicazioni per sostenere il trattamento a lungo termine con questi pazienti nel contesto dell’organizzazione dei servizi di salute mentale pubblici che prevedono l’accesso libero, servizi di emergenza disponibili sulle 24 ore, possibilità di trattamenti ambulatoriali o in regime di ricovero.

Parole chiave Disturbo Borderline di Personalità; Meccanismi di difesa; Modalità Relazionali; Psicoterapia; Servizio Pubblico di Salute Mentale

Summary The long-term treatments of Borderline Patients with their many comorbidities is becoming a major focus in public mental health services and, consequently, adequate training is ever more necessary for psychiatrists, psychotherapists and other professional figures involved with these patients. Their relationships with one or more professionists in mental care services are often very deep and intimate and become in the long term the less unstable among those that they extablish in real life, with the exception of the parental ones. The management of these long, tempestuous and involving therapeutic relationshpis require a deep knowledge of the main defence mechanisms, of the typical and iterative relational patterns and strategies of these patients that do not respect most of the setting rules, look for an intimate relationship with the professionists but are often provocative, switch easily from idealization to devalutation to preserve their role as perennial victims of the world even acting anticonservative and self-damaging behaviours. The author, who works with these patient from three decades, describes the essential patterns of behaviours of borderline patients in the public services, where the treatment is free-access and support 24 hours emergency agencies and can occur both in inpatients and in outpatients settings. Moreover the author suggests accurate strategies and attitudes to mantain the relationship in the long term avoiding tho most serious risks for these patients.

Key Words Borderline Personality Disorder; Defence Mechianisms; Relational Patterns; Psychotherapy; Mental Health Public Services

Introduzione

Se gli psicotici tendono a sfuggire alle nostre cure, e vanno quindi ri-cercati o costretti, se i pazienti con le patologie minori e reattive tendono loro stessi ad evitare nei limiti del possibile il contesto pubblico se non quando stanno malissimo, il paziente borderline, dopo il primo contatto, tende a metterci le radici, a farsi adottare, ad assumere i ruoli istituzionali del “paziente grande utilizzatore”, dimostrando nell’aderenza al trattamento una tenacia e una costanza che di regola gli mancano totalmente nelle altre aree della vita.

Non è mio compito qui entrare nella sempre controversa questione di cosa sia “borderline” e cosa non lo sia. E’ certo che spesso il paziente borderline lo si riconosce a prima vista, dai segni sulla pelle, tagli, cicatrici, tatuaggi, interventi di chirurgia plastica, piercing estremi, ma anche dall’abbigliamento creativo e stravagante, dal modo di truccarsi, dai ciondoli, dagli anelli e, talora, anche solo da modo con cui ci guarda e si relaziona da subito: si potrebbe parlare di “Border-gefühl” in analogia con il “Praecox- gefühl” di rümkiana memoria.

Il “costrutto” di borderline ha una sua storia evolutiva estremamente complessa. Anche se vi sono descrizioni antecedenti, esso risale nella sostanza alla nozione di “schizofrenia latente” di E.Bleuler e al suo costrutto di autismo come fuga o imprigionamento nella vita interiore. Attraverso una lunga vicenda che da un lato è transitata nei costrutti americani di schizofrenia marginale, pesudonevrotica e ambulatoriale, dalle “personalità come-se” di Helen Deustch, dai sottotipi stabiliti da Grinker nel primo studio scientifico psicometrico sulla patologia borderline, fino ai contributi venuti dalla psicoanalisi (Kernberg, Kohut, Gunderson), che hanno in ultima analisi fondato il concetto di borderline come “disturbo di personalità”, si è giunti infine alle categorie del DSM-III e successivi di “Disturbo borderline di personalità” e del suo fratello povero, di cui quasi nessuno parla, cioè del “Disturbo schizotipico di personalità”. Ma la storia di questo costrutto controverso eppure ormai ineliminabile è in evoluzione e oggi l’argomento nuovo è il nesso che potrebbe esserci fra alcuni borderline adulti e i “Disturbi dello spettro autistico ad elevato funzionamento” (già Disturbo di Asperger), o gli altri disturbi del comportamento dell’età evolutiva, una teoria nella quale si reintroduce la nozione bleuleriana di autismo. Del resto la dimensione di “empatia” con i suoi deficit è al centro degli interessi di tutti coloro che vorrebbero superare l’imbarazzante nozione categoriale di disturbo di personalità, come sarebbe stato nelle intenzioni dei redattori del DSM 5.

Si parla anche sempre di più di “borderline” ad alto o basso funzionamento, variabili spesso socialmente condizionate che poco hanno a che fare con la struttura e la prognosi di questi pazienti che, se clinicamente e nel loro decorso sono eterogenei, risentendo anche di molteplici fattori esterni (sociali e relazionali, ma anche legati alle doti personali e alla “fortuna”), il loro modo di funzionare sul piano relazionale, e quindi anche con il medico, sono molto più omogenei.

Esiste una grande differenza nel modo di vedere i pazienti se li si incontra occasionalmente o per breve tempo, oppure se li si segue con grande frequenza per anni. La messa in parentesi dei quadri trasversali e situazionali, transitori come lo sono la maggior parte dei loro investimenti relazionali e lavorativi, a vantaggio o della percezione del modo di rapportarsi, è uno degli esiti del contatto prolungato. Si riesuma qui, forse, l’insegnamento di quella generazione di psicoanalisti che smisero di interpretare sintomi e sindromi per iniziare a interpretare transfert e controtransfert. Con i “border”, più che con gli altri pazienti, non si cura infatti un disturbo oggettivabile, ma ci si prende cura di un determinato paziente o, meglio, di una determinata persona, di cui finiamo per conoscere molto bene strategie e finalità relazionali e modalità di comunicarle e di agirle, anche perchè, a causa della “mindfulness”, della incapacità di modificarsi, queste tendono a ripetersi coattivamente nel corso degli anni e dei decenni nei contesti più diversi. Tra l’altro, è possibile oggi nei servizi osservare le evoluzioni a lungo termine dei pazienti borderline che giungono ad un’età più che matura se non avanzata, portandosi addosso tutti gli effetti che il tempo ha prodotto a causa della loro organizzazione di personalità ma quasi mai o mai del tutto mostrando una qualche modificazione del loro modo di essere, se non forse una certa quieta rassegnazione fatalistica o nostalgica.

In questo senso, in estrema sintesi, “borderline” non è che una parola che viene utilizzata per designare una serie eterogenea di pazienti, eterogenea anche e soprattutto in relazione al loro genere sessuale e al tipo di dipendenze tossiche o comportamentali che sviluppano, che hanno in comune l’uso di strategie relazionali tipiche e regressive, molto spesso credute perchè convincenti, in realtà del tutto seduttive e ingannevoli.

Dopo tanti anni di esperienza, ritengo che gli elementi essenziali della modalità di relazionarsi del “border” siano quattro:

1) la scissione, il più classico dei cosiddetti “meccanismi di difesa”, una scissione particolare nel mare magnum dei meccanismi dissociativi, qui finalizzata a restare installati nel ruolo di vittima eternamente bisognosa di attenzione e aiuto; il “border” non è mai responsabile di nulla ed è sempre in credito con il mondo.

2) la tendenza a farsi adottare in contesti familiari altrui e in ultima analisi dai servizi stessi; è un meccanismo tipico non solo di pazienti che hanno subito nell’infanzia affidamenti e adozioni, ma anche di chi ha vissuto malamente il proprio contesto familiare e cerca sempre “fuori” di questo chi possa “accoglierlo”, “ proteggerlo”, “difenderlo”, “contenerlo”, che sono poi i veri significati, sul piano del reale, del termine “terapia” per il paziente “borderline”.

3) la necessità di riversare le proprie angosce in tempo reale sul terapeuta o un qualsiasi altro depositario che possa accoglierle: si tratta di un meccanismo sempre più evidente da quando ci sono i telefonini, la rete etc. : non mi sembra che vi sia un nome per questo meccanismo legato anche al discontrollo dell’impulsività se non quello di “evacuazione emotiva” (una conseguenza rilevante di questo comportamento è che nella gran massa di comunicazioni inutili si perdono spesso quelle importanti).

4) L’inversione megalomanica del rapporto. Il paziente borderline, pur collocato in una posizione di bisogno, tende sempre ad avere lui in mano la relazione terapeutica. Non solo il terapeuta deve assecondare tutte le sue “infrazioni” di setting (ad esempio disertare gli appuntamenti e poi pretenderne di urgenti), ma spesso il vissuto di fondo di questi pazienti è quello di prendersi loro “cura” del loro terapeuta, di fargli un favore quando vengono a curarsi da lui. Insomma, i borderlines, in piccolo, cioè non in una dimensione delirante, conservano il nucleo megalomanico tipico di ogni schizofrenico e, molto spesso, quando vengono da noi, è perchè qualcuno, nella vita reale, l’ha fortemente intaccato se non distrutto.

I quattro meccanismi insieme sono quelli che soggiacciono alla estrema turbolenza relazionale di questi pazienti, ed al tipico funzionamento ambivalente fatto di idealizzazioni e svalutazioni dei soggetti e dei depositari delle loro strategie, parenti, amici, amanti e, naturalmente, terapeuti, a seconda che le assecondino o le respingano.

In questo contesto dominato dall’instabilità, lo psichiatra in grado di gestire la relazione molto spesso rimane per questi pazienti una sorta di “punto fisso” su cui gravita il complesso della loro vita mentale nel corso di molti anni: quasi tutte le loro altre relazioni, eccetto quelle parentali interiorizzate, transitano, la relazione terapeutica, tra alti e bassi, interruzioni e riprese, resta; il terapeuta finisce per essere la memoria storica di un paziente che, per i suoi deficit di mentalizzazione e la coazione a ripetersi, raramente costruisce una propria immagine storicizzata di sé.

La collocazione dello psichiatra del servizio pubblico rende la gestione di questi pazienti estremamente difficile rispetto a setting privati o contesti istituzionali che prevedono una contrattualità a breve termine e, spesso, una occasionalità degli incontri.

Nella seconda parte di questo intervento cercherò di riassumere la mia multidecennale esperienza dicendo alcune cose che normalmente non vengono insegnate nelle scuole di specializzazione in psichiatria e solo teoricamente in quelle di psicoterapia, ma che dovrebbero a mio avviso diventare un bagaglio certo per il medico che va a lavorare nei servizi per far sì che, come è accaduto a noi, non le debba imparare da solo.

PARTE I. Le questioni di base

a. La domanda di cura

Nel servizio pubblico si realizza con questi pazienti un incontro non mediato e non richiesto spesso a partire dei loro principali e più gravi agiti (tentativi suicidari, discontrollo impulsivo etc.).

La prima annotazione concerne la constatazione banale ma troppo spesso elusa dai clinici che la relazione terapeutica è centrale nella cura di questi pazienti, i quali non tollerano di essere in qualche modo oggettivati, né si ritengono malati in senso stretto, per i quali, cioè, è improponibile parlare solo di “malattia” e di “trattamento”.

La relazione terapeutica si instaura spesso immediatamente, altre volte, dopo un iniziale periodo di diffidenza, ma si fonda sempre ed esclusivamente sull’idealizzazione del terapeuta (è il paziente a scegliere il terapeuta e non viceversa, come di fatto nei settings privati).

La “scissione” (Splitting), come abbiamo detto, è il meccanismo difensivo principale che il paziente utilizza per mantenere omeostaticamente il proprio equilibrio, identificandosi come vittima perpetua bisognosa di attenzione e di aiuto, cercando in questo modo di evitare drasticamente l’abbandono ed individuando un terapeuta che, per le sue doti presumibilmente eccezionali dal lato professionale e umano, se non lo guarirà, certamente lo difenderà. E’ evidente che, su queste basi, che ripropongono una modalità di attaccamento specifica di questi pazienti, la relazione terapeutica verrà invasa da fortissime manipolazioni e oscillazioni ambivalenti, quando le modalità seduttive e manipolative del paziente vengono ostacolate o respinte.

E’ centrale tenere presente il concetto di “empatia paradossa”, cioè il fatto che questi pazienti entrano facilmente e rapidamente in un rapporto di pseudo-intimità all’interno del quale spesso non riconoscono né comprendono le intenzioni dell’interlocutore, creando facilmente una serie di fraintendimenti ed equivoci. Ben presto il rapporto con i borderlines finisce per diventare un monologo del paziente a cui il terapeuta può soltanto cercare di porre qualche piccola correzione a scopo principalmente rassicurante e conciliante. Ma le ragioni di fondo del paziente non possono né essere contrastate, se non provocando vissuto di rifiuto catastrofici, crisi di rabbia ed altre reazioni eclatanti che portano a interruzioni della cura.

b. Saper entrare in relazione con un borderline e soprattutto saperci rimanere

Curare i borderlines significa dunque accogliere ma soprattutto essere in grado di resistere alle idealizzazioni, alle seduzioni ma anche alle svalutazioni, alle manipolazioni, alle fughe e ai ritorni, alla dipendenza negata ma di fatto totale e ai terrori di abbandono che si riflettono nell’intolleranza alle discontinuità nella relazione.

Ne deriva la necessità di saper tenere in mano l’asimmetria terapeutica in modo non autoritario e sempre affettuoso sia rispetto agli eccessi di iperdipendenza sia di fronte ai possibili attacchi distruttivi che mettono a durissima prova il vissuto controtransferale (quest’ultimo già provato dalla “resistenza” ai trattamenti, dai periodici insuccessi terapeutici e dalle complicazioni socio-relazionali a lungo termine cui il paziente inevitabilmente va incontro).

c. La tendenza a farsi adottare dal terapeuta

Gli altri aspetti peculiari e critici della relazione sono, come già accennato, la tendenza del paziente ad acquisire il focus centrale dell’attenzione del terapeuta (rispetto, ad esempio, agli altri pazienti) – cosa che l’autorizza a non rispettare le regole delle prenotazioni e degli appuntamenti, ad esempio- e ad erodere i limiti e la distanza da lui fino a farsi adottare (metaforicamente, ma non troppo), offrendo le proprie doti, le proprie qualità, la propria capacità di idolizzazione. Il paziente è disposto a mettersi a disposizione del medico pur di avere quello di cui necessita.

E’ chiaro che il terapeuta non esiste per il paziente in sé e per sé, ma per la immagine che lui se ne è formato; per questo se spesso è investito di ogni forma di ipotetica capacità risolutoria, diviene il depositario di ogni più intima angoscia, una sorta di “oggetto totipotente” chiamato continuamente a “pensare per il paziente” e a filtrare il suo rapporto con il reale, molto spesso non viene affatto ricambiato con gratitudine e riconoscenza, a volte viene ingannato e manipolato.

d. Terapia individuale e terapia plurale

Il terapeuta di un paziente borderline non può essere assolutamente lasciato solo a gestire queste situazioni. La co-terapia è in effetti largamente sostenuta nella letteratura(ad esempio da Liotti) e rigorosamente standardizzata in alcune forme specifiche come la Dialectical Behavioural Therapy della Linehan. Ma cosa accade nei servizi pubblici?

Nei servizi pubblici ci sono quindi dei vantaggi dovuti al fatto che l’equipe in toto finisce in vario modo per essere investita del trattamento del paziente, per la sua richiestività, l’elevato utilizzo del servizio nei suoi vari presidi (ambulatorio, reparto, day hospital, percorsi socioriabilitativi) e la sua tendenza, più o meno pronunciata, a sfuggire ambivalentemente dai limiti della relazione individuale. Ma vi sono anche degli svantaggi, in quanto la stessa equipe deve essere in grado di comunicare al suo interno in modo da poter arginare le scissioni (svalutazione dell’uno, idealizzazione dell’altro, manipolazioni di entrambi a loro reciproca insaputa) che necessariamente il paziente vi perpetra.

Inoltre l’equipe deve riconoscere e rafforzare il ruolo centrale del terapeuta principale, anche qualora il paziente necessiti di interventi esterni a quel rapporto (cioè agisca al di fuori del setting con lui, spesso contro di lui).

Tuttavia queste condizioni sono raramente garantite dalle equipes reali, per cui può anche diventare possibile che il paziente borderline, soprattutto in alcuni periodi più critici, nei quali la richiesta di aiuto è rivolta indistintamente a interlocutori diversi, secondo il classico comportamento legato alla “diffusione di identità”, si identifichi proiettivamente in modo parcellare con moltissimi singoli componenti dell’equipe curante senza alcuna possibilità per essa o per il terapeuta principale di ricucire la frammentazione.

e. Il servizio come macrointerlocutore

Il servizio, nel suo insieme, diviene quindi in certe fasi del decorso, un singolo macro-interlocutore utilizzabile se non manipolabile e dissociabile a piacimento e all’infinito nei suoi singoli componenti, una sorta di specchio gelatinoso, nel quale il paziente può insinuarsi al fine di ottenere tutto ciò di cui crede di avere bisogno, che altro non è se non la sua immagine proiettata.

E’ quindi facile che se il paziente finisce per fare quello che vuole, il servizio, nel lungo termine, invece che riflettere desideri e bisogni del paziente, vi si contrapponga, imponga sbarramenti, o risponda con atteggiamenti ambigui, inautentici e inversamente manipolatori, sorretti da velate o più o meno esplicite minacce di abbandono e di espulsione, gli unici due eventi di fronte ai quali il narcisismo assoluto di questi pazienti fa un passo indietro.

Bisogna però dire che questa relazione un po’ perversa (reciprocamente perversa), questo estremo affidarsi senza fidarsi mai del tutto del paziente cui si contrappone una perenne disponibilità che è anche spesso una effettiva indisponibilità del servizio, questo palese o latente braccio di ferro, corpo-a-corpo, odio/amore tra servizio e paziente, consente a quest’ultimo (o forse ad entrambi i membri) di restare a galla senza alcun mutamento della propria condizione; senza, cioè, mostrare alcuna reale modificazione evolutiva ma neanche drammaticamente deteriorativa.

Mantenere nel lungo periodo la stabile instabilità di questi pazienti, valorizzando i periodi in cui la stabilità affettiva e il funzionamento sono sufficientemente adeguati, è forse il massimo risultato terapeutico che si possa ottenere, almeno con quelli a funzionamento più regressivo che fanno inevitabilmente riferimento al servizio pubblico.

Bisogna essere sempre consapevoli, anche quando la stanchezza, la rabbia, le delusioni, vissuti contratrasferali così frequenti con questi pazienti, hanno il sopravvento che senza questa relazione terapeutica, la loro vita sarebbe, letteralmente, impossibile.

PARTE II. Alcune raccomandazioni pratiche per il terapeuta:

a. Non ostacolare la seduzione del paziente ma neanche rifiutarla:

Il terapeuta può mostrare le proprie parti capaci di curare il paziente, suscitando proiettivamente l’idealizzazione: solo così il paziente può essere agganciato. Il borderline non stabilirà mai una relazione con un terapeuta squalificato in partenza.

Tuttavia il terapeuta deve essere consapevole di questo suo potere e di questa sua seduttività e prendere immediatamente le distanze: deve tutelarsi per quanto riguarda il rispetto della propria privacy: non dare notizie precise sulla propria situazione personale, non dare il proprio numero di cellulare, non accettare regali o proposte varie. Deve accogliere e valorizzare il paziente senza idealizzarlo, anche quando ha doti facilmente valorizzabili che lui metterà ben presto in mostra.

Questo mantenimento dei limiti, normalmente garantito nella relazione con il paziente a più elevato funzionamento, è messo a dura prova dal borderline, che, come si è detto, spinge per entrare nella vita reale del terapeuta, facendosi in qualche modo “adottare”.

Questa strategia è realizzata dal paziente utilizzando tutte le possibili forme di idealizzazione e idealizzazione concordante, finalizzate ad abolire l’asimmetria terapeutica.

b. Si può collaborare con il paziente borderline?

Entro certi limiti, ma nel contesto di compiti istituzionali (ad esempio l’organizzazione di una mostra, di una iniziativa, la presentazione di un suo libro, la costituzione di un gruppo di lavoro), con tempi definiti ma non sul piano personale, come il paziente tende a proporre. Tenere sempre in mente, anche se si tende a dimenticarselo o a negarlo, che il paziente borderline non è un soggetto “normale” anche se può apparirlo, che è sempre un po’ “come se”, cioè sul piano dell’affidabilità è estremamente carente per vari motivi e deficit di base; questo anche se possiede doti apprezzabili a vari livelli. Non se ne può quindi fare davvero un collaboratore fidato, tuttavia non potendo ammetterlo, diventa facilmente ambivalente. Insomma, se si vuole litigare o rompere con un paziente, la cosa migliore è iniziarci una collaborazione.

c. Fattori negativi legati alla situazione del servizio pubblico

1. Il paziente non si può scegliere, ma soprattutto, se un “borderline” ti sceglie, non lo si può rifiutare. Anche nei momenti di crisi del rapporto o di stanchezza non lo si può realmente abbandonare nè passare ad un collega: il paziente borderline richiede un rapporto esclusivo, per cui, anche se si può occasionalmente e per vari motivi rivolgere ad altri, ritorna prima o poi al terapeuta originario, perchè è con lui che deve giocare la partita dell’amore e dell’odio.

2. L’assenza di pagamento diretto e l’accesso diretto quasi illimitato. Questi fattori autorizzano in certo modo il paziente a “venire a trovare” il terapeuta come e quando vuole, che lui lo voglia o meno. Se il terapeuta è impegnato lo attende fino alla fine dell’ambulatorio senza pretendere di essere visto prima, ma se non lo riceve ha una reazione aggressiva al rifiuto per cui il medico deve comunque vederlo senza colpevolizzarlo, considerando il bisogno di attenzione un sintomo e non un capriccio caratteriale.

3. Altro fattore terapeutico problematico è la incentivazione che i nostri servizi inducono alla partecipazione del paziente ad attività riabilitative, a gruppi di pazienti, a inserimenti terapeutici lavorativi, che introducono la dimensione del reale nella terapia e per questo sono ben accetti, ma in realtà poi molto spesso solo sfruttati dai pazienti. Una volta concessi questi benefici è molto difficile sottrarli ed è anche molto difficile fare rispettare gli obblighi contrattuali presenti nella partecipazione a queste attività.

d. Ulteriori fattori terapeutici confusivi per il setting sono:

1) le sedute vis a vis, che costringono il terapeuta al controllo dello sguardo e delle espressioni, facilmente interpretabili e fraintendibili; la possibilità degli incontri al di fuori della stanza di lavoro; la facile rintracciabilità e, quindi, la possibile “persecuzione telefonica” del terapeuta. Se il paziente viene in possesso del numero di cellulare del terapeuta, tutte le dinamiche della seduta si raddoppiano e spesso moltiplicano nelle continue chiamate, che se disattese sfociano facilmente in un abuso di sms e, più recentemente, di messaggi whatsapp.

2) La presenza dei familiari che, in qualche misura, se non altro per motivi di alleanza terapeutica nei momenti di crisi, devono essere inclusi, sia pure lateralmente, nel percorso.

3) Infine l’impossibilità nel servizio pubblico di non prendere in considerazione i fattori e le problematiche sociali del pazienti, dovendo quindi spesso introdurre nei percorsi figure deputate (assistenti sociali etc.). ma anche, abbastanza spesso, commissioni medico-legali per questioni di lavoro, concessioni di patenti o license, avvocati e giudici per questioni di infrazione della legalità.

Conclusioni

Si può dire che tutta la terapia nel contesto del servizio pubblico consiste nel mantenere un rapporto intimo con questi pazienti senza intaccare il loro nucleo inviolabile. Per fare questo le regole che sopra abbiamo delineato rappresentano un limite che di volta in volta viene riproposto ma anche talora, parzialmente, molto parzialmente, al fine di mantenere l’intimità della relazione, sorpassato. Il “borderline” esige di essere inteso intimamente e immagina sempre una complicità particolare con il suo terapeuta. Per questo il rischio è sempre quello di introdurre nel rapporto la dimensione del reale, ad esempio il contatto fisico, che in misura simbolica può anche essere, talora, accettato. Qui sta la difficoltà estrema di trovare il giusto limite, che dia sempre il senso dell’accoglienza delle istanze del paziente ma ne limiti le manipolazioni e gli acting out.

Lavorare in un servizio pubblico, per tutti questi motivi, rende il singolo terapeuta fortemente vulnerabile di fronte a questi pazienti. Terapeuta (e, eventualmente) equipe, non possono mettere in atto meccanismi difensivi propri di un’attività svolta in un setting ben delimitato. Il rischio è quello di “far finta” di niente, di considerare questi rischi come inevitabili, insomma, di non prendere sul serio il paziente: si tratta della difesa della “sparizione” del terapeuta dal reale, del non farsi trovare laddove il paziente vorrebbe che noi fossimo. Credo che ciascuno di noi abbia fatto questa esperienza personalmente e abbia visto anche molti colleghi “sparire” se non letteralmente fuggire dall’arena di terapie troppo difficili e impegnative e troppo prolungate.

Si tratta quindi di giocare sempre sul limite del “prendere sul serio” il paziente introducendo istanze di mediazione. Anche la relazione con il paziente deve sintonizzarsi sul “come se”, del magico punto di equilibrio tra immaginario, reale e simbolico, direbbe forse Lacan: qui sta la vera abilità del terapeuta e la sua capacità di non deludere mai mortalmente il paziente.

Che fare per essere in qualche modo garantiti?

Certamente avere uno o più colleghi con cui confrontarsi, in una forma di supervisione reciproca che eviti l’inutile riferimento dei casi nelle riunioni di servizio -nelle quali di regola l’equipe si compatta difensivamente contro il paziente- è un primo passo.

Un secondo potrebbe esser regolamentare l’accesso al servizio, coinvolgendo anche le figure di contorno, ad esempio infermieristiche, evitando il muro e l’eccessiva burocratizzazione oltre che, naturalmente, il rifiuto esplicito.

Ripristinare nei servizi una vera attività di psicoterapia fatta da psicoterapeuti stagisti o in formazione, o specializzandi in psichiatria, supervisionati da uno psicoterapeuta esperto, che può essere anche uno o più psichiatra del servizio. Dare uno spazio settimanale o bisettimanale prefissato a questi pazienti, per evitare l’abuso e il ricorso al servizio o al terapeuta per qualsiasi minima, e spesso immaginaria, esigenza. Mettere, insomma, uno o più diaframmi accoglienti e non respingenti tra il paziente e quello che comunque resterà sempre il suo terapeuta esclusivo.

* Testo rivisto e ampliato della relazione presentata al 7th Annual Meeting Pisa Days of Psychiatry and Clinical Psychopharmacology, “Psychiatry: time for change” Pisa, June 16-18, 2014

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