Psicoterapia

Home » Fascicolo 3 2012 » Processo di cambiamento in psicoterapia rilevato con il Metodo del Ciclo Terapeutico e la Psychodynamic Intervention Rating Scales – Nadia Andreotti

Processo di cambiamento in psicoterapia rilevato con il Metodo del Ciclo Terapeutico e la Psychodynamic Intervention Rating Scales – Nadia Andreotti

QUADRIMESTRALE
DIRETTO DA MARCO CASONATO
REG. TRIB. DI URBINO
N. 215 DEL 25-06-2004
ISSN 1123-766X

Libreria C.U.E.U. delle Edizioni QuattroVenti

+39-07222588

Riassunto: E’ stato analizzato un caso clinico considerandone le fasi e gli interventi del terapeuta. Per individuare il processo di cambiamento è stato costruito da Mergenthaler il Modello del Ciclo Terapeutico, che considera l’andamento del Tono Emotivo, dell’Astrazione e dello Stile Narrativo. Il software utilizza i dizionari costruiti per ogni variabile e produce output grafici e statistici. Gli interventi del terapeuta sono stati illustrati a partire dal Continuum espressivo-supportivo di Gabbard ed è stata presentata la Psychodynamic Intervention Rating Scale, che codifica le verbalizzazioni dividendole due macroaree: Interpretazioni ed Interventi di sostegno. Il paziente del caso clinico ha una diagnosi di Disturbo Depressivo Maggiore, ad Episodio Singolo, con gravità Lieve e nel corso delle sedute si riscontra un graduale miglioramento della sintomatologia. L’analisi del caso è stata condotta con il TCM prima sull’intera psicoterapia e poi sulla seduta di Connessione. La PIRS è stata utilizzata per la codifica degli interventi del terapeuta di tale seduta e, infine, i risultati dei due strumenti sono stati integrati.

Abstract: A clinical case has been analyzed considering his phases and the therapist’s interve

ntions. To identify the process of change, Mergenthaler built the Therapeutic Cycle Model, which considers the performance of Emotional Tone, Abstraction and Narrative Style. The software uses dictionaries constructed for each variable and produces graphs and statistics. The therapist’s interventions were presented starting from the expressive-supportive Continuum illustrated by Gabbard and then the Psychodynamic Intervention Rating Scale was presented. This scale encodes the verbalizations, which are divided in two areas: Interpretive and Non Interpretive Interventions. The patient has a diagnosis of Major Depressive Disorder, Single Episode, with Mild severity and during the course of the session there is a gradual improvement of the symptoms. The analysis of the case was conducted with the TCM, first on the entire psychotherapy and then on the Connecting session. The PIRS has been used to encode the therapist’s interventions of this session and, finally, the results of the two tools were integrated.

I momenti in cui si verifica un cambiamento del paziente nel corso di una psicoterapia sono stati definiti da Kris (1956) “buone ore analitiche”. Le buone ore analitiche si verificano gradualmente nella seduta, spesso dopo i primi dieci o quindici minuti, durante il racconto di un sogno o nel corso di un’associazione. Questi momenti di insight sono dei punti di svolta nel processo terapeutico e consentono al paziente di pervenire ad un cambiamento nel suo comportamento e di modificare la propria concezione di sé e delle proprie esperienze.

Anche Peterfreund (1975) trattò questi momenti, riferendosi però alle “buone sedute”, definendo come tali quelle che soddisfano otto criteri inerenti all’espressione emotiva, al superamento dell’ansia e della tensione, al raggiungimento di una consapevolezza delle situazioni, al collegamento tra il presente ed il passato, alla partecipazione attiva, alla possibilità di correzione degli errori commessi, alla regressione al servizio dell’Io ed, infine, alla capacità di elaborazione.

Si è deciso di utilizzare il Modello del Ciclo Terapeutico per individuare l’andamento delle fasi nell’intero trattamento e durante una seduta chiave per il cambiamento. Per capire cosa avviene durante questa seduta tra il paziente e il terapeuta, verrà utilizzata la Psychodynamic Intervention Rating Scales, uno strumento per la codifica per gli interventi del terapeuta.

Il paziente

Il paziente, che chiamiamo Luca, ha quarantotto anni, lavora come architetto in una grande azienda, è sposato ed ha due figlie, con cui ha un buon rapporto, anche se, nel corso della psicoterapia, riferisce di essere molto ansioso per i loro ritardi, per i loro studi e teme che la maggiore soffra di problemi alimentari.

Luca inizia la psicoterapia a causa di sintomi depressivi, come appiattimento emotivo, anedonia, ansia, angoscia, tristezza, negatività e timore. Ha difficoltà ad entrare in contatto con le proprie emozioni, teme di essere considerato debole e di essere vulnerabile, presenta un impoverimento dell’attenzione e della concentrazione, si mostra spesso indeciso ed oscilla tra aspettative positive e delusioni. Fatica ad interagire con le altre persone poiché prova un peso e mancanza di attenzione per ciò che gli altri gli raccontano. Luca dorme poco ed ha risvegli precoci, avverte spesso stanchezza e presenta alcuni disturbi somatici di tipo ansioso. Questa sintomatologia è stata ricondotta ad un Disturbo Depressivo Maggiore, ad Episodio Singolo, con gravità Lieve. Nel corso della terapia si riscontra un graduale miglioramento, in quanto Luca riesce a contrastare la sua mancanza di interesse, compiendo alcune attività piacevoli, inoltre, la negatività riferita nelle prime sedute viene combattuta contestualizzando le notizie che riceve e preoccupandosi meno rispetto agli eventi avversi e smettendo di controllare le situazioni e l’affettività. Il paziente recupera la capacità di entrare in contatto, di riflettere ed esternare le proprie emozioni, sviluppando l’introspezione ed una buona consapevolezza di sé e dei propri vissuti. La psicoterapia termina in anticipo rispetto a quanto programmato poiché Luca sente di essersi liberato dalla pesantezza del periodo precedente e non avverte più il bisogno delle sedute.

La psicoterapia oggetto di studio è condotta da un terapeuta ad orientamento interpersonale, dura sei mesi e, attraverso l’uso di narrazioni, associazioni e sogni, si focalizza sulla gestione delle emozioni, sul rapporto terapeutico e sull’ansia connessa ai bisogni di controllare tutto e di avere una continuità.

Il paziente parla spesso della sua famiglia d’origine, soprattutto dei genitori defunti. Il padre non amava il contatto fisico e l’espressione delle emozioni, la madre viene descritta come una persona ansiosa e riservata. Luca prova molto dolore quando deve sgombrare la casa dei genitori, poiché realizza di non ricoprire più il ruolo di figlio e rimpiange di non aver instaurato con loro un rapporto più profondo. Il paziente riferisce di rapportarsi al fratello con un atteggiamento protettivo che, a volte, diventa direttivo e didattico, comportamento che ha provocato una discussione tra i due.

Luca non ha molte amicizie ed è dispiaciuto di non avere coltivato alcune relazioni nel corso degli anni. Durante le prime sedute afferma di non avere l’energia per relazionarsi con altre persone, ma in seguito, prova piacere nel condividere con altri i suoi interessi. Racconta di avere un buon rapporto con i colleghi, pur sentendosi anziano rispetto a loro. Dichiara, inoltre, di sentirsi a disagio in relazioni non paritarie, che cerca di controllare e riferisce di venire pervaso dalla sensazione di non essere adeguato e dalla paura di fare qualcosa di errato.

Durante le prime sedute, il paziente mostra un atteggiamento imbarazzato e fatica a manifestare i propri vissuti ed emozioni. Nel corso della psicoterapia, si riscontra una graduale apertura, tanto che dirà, nell’ultima seduta, di rapportarsi con il terapeuta come con un amico. L’evoluzione della relazione è indicativa del suo funzionamento nelle situazioni non paritarie e dei cambiamenti per quanto concerne ansia, bisogno di controllo e connessione emotiva.

I metodi di analisi

Il Modello del Ciclo Terapeutico

Il Modello del Ciclo Terapeutico (TCM) è stato costruito da Mergenthaler (1996) prendendo in considerazione tre variabili: il Tono Emotivo, l’Astrazione e lo Stile Narrativo. La prima si riferisce alla quantità di parole affettivamente connotate presenti in un discorso, la seconda all’elaborazione riflessiva condotta sull’esperienza e la terza variabile comprende le parole utilizzate nei racconti di episodi autobiografici o di sogni.

 Il software del Ciclo Terapeutico analizza i trascritti dell’intero trattamento o di singole sedute utilizzando dizionari e producendo output grafici e statistici che mostrano l’andamento del Tono Emozionale, dell’Astrazione e dello Stile Narrativo.

Le prime due variabili si presentano secondo quattro Pattern in funzione dei livelli raggiunti (figura 1): nel Rilassamento entrambe hanno valori bassi, invece, nel corso del Pattern di Connessione i punteggi sono alti e nella Riflessione si presenta bassa Emozione ed alta Astrazione, mentre nel Pattern di Esperienza avviene il contrario. Per ottenere il Ciclo Terapeutico ideale in una seduta o nell’intera psicoterapia, questi Pattern si dovrebbero articolare secondo cinque fasi che prevedono la sequenza di Rilassamento, Esperienza, Connessione, Riflessione e, infine, di nuovo Rilassamento. Sempre nel Ciclo Terapeutico ideale, lo Stile Narrativo dovrebbe avere un picco positivo nel Pattern di Esperienza ed uno negativo in quello di Connessione (figura 1). Tuttavia, Mergenthaler ha riscontrato che tali Cicli prototipici non si verificano in tutte le psicoterapie, a causa di difficoltà a passare a fasi successive per blocchi difensivi, problemi nell’elaborazione delle emozioni o nella riflessione rispetto ai propri vissuti (Mergenthaler, Casonato, 2009).

Mergenthaler (2008) ha riscontrato, inoltre, una differenziazione delle emozioni nel corso del Ciclo Terapeutico (figura 1): le negative si presentano per prime quando il paziente viene invitato a focalizzarsi rispetto a temi specifici per favorire l’introspezione, esplorare eventi autobiografici e relazionali per recuperare i contenuti conflittuali (funzione di approfondire e fornire); mentre le emozioni positive favoriscono il pensiero creativo ed aperto a nuove possibilità e quindi al cambiamento (funzione di ampliamento e costruzione).

tcm nadia andreotti

Fig 1 indica l’andamento delle emozioni positive e negative in relazione alle fasi del Ciclo Terapeutico.

 

La Psychodynamic Intervention Rating Scales

Per elucidare il processo di cambiamento sono stati analizzati gli interventi del terapeuta, codificati con la Psychodynamic Intervention Rating Scales (PIRS), costruita da Cooper e Bond nel 1992, che viene applicata ai trascritti delle sedute, suddivise in unità tematiche (Stinson, Milbrath, Reidbord et al, 1994).

Vengono considerati tutti gli interventi, discriminando tra le diverse intenzioni del terapeuta e non in base alla forma con cui pone il suo intervento. Le istruzioni degli autori consigliano di considerare il contesto dell’interazione, di essere meno interpretativi possibile e quando si è incerti tra due classificazioni, assegnare quella che risulta essere meno interpretativa o più affine al Continuum esplorativo-supportivo di Gabbard (2007). La PIRS divide gli interventi in due macroaree:  Interpretazioni e Interventi di sostegno (figura 2). Sono valutate le interpretazioni di transfert e di difesa, su una scala a cinque punti a seconda del livello di profondità e di comprensione, mentre vengono codificate solo la presenza o l’assenza degli altri tipi di verbalizzazioni terapeutiche. Il risultato finale consiste in dieci punteggi, che indicano la frequenza di ogni intervento.

pirs nadia andreotti

Fig 2 rappresenta la suddivisione degli interventi codificabili con la PIRS.

 

La prima macroarea comprende Interpretazioni di difesa e Interpretazioni di transfert, codificate secondo una scala a cinque punti, a seconda del livello di profondità e comprensione. Il punteggio minimo viene assegnato se il terapeuta illustra i metodi impiegati per diminuire il vissuto negativo o formula semplici osservazioni rispetto alla relazione terapeutica; il punteggio intermedio viene utilizzato se l’Interpretazione difensiva indaga le motivazioni dell’agito e se nell’Interpretazione transferale si cerca di aiutare il paziente ad elaborare la propria esperienza emotiva, analizzando le attribuzioni eseguite sugli stati emotivi del terapeuta; invece il punteggio massimo è attribuito quando il terapeuta si riferisce alla condotta difensiva ed al motivo di questa, oppure, considera le motivazioni che guidano il vissuto del rapporto terapeutico.

Gli Interventi di sostegno vengono codificati come presenti o assenti e sono otto: le Domande comprendono gli interrogativi formulati per ottenere informazioni relativamente agli stati emotivi od episodi autobiografici; gli Arrangiamenti Contrattuali riguardano le modalità di svolgimento della terapia, ad esempio rispetto alla frequenza od il termine; le Strategie di sostegno servono per rafforzare, suggerire o discutere le soluzioni proposte dal paziente; le Strategie di miglioramento del lavoro terapeutico sono formulate per spiegare il valore e le ragioni della psicoterapia o per incoraggiare il paziente ad esprimere i propri pensieri o fare associazioni; con i Riconoscimenti, espressioni non lessicali, il terapeuta mostra di essere interessato ed aver capito ciò che viene espresso; se gli interventi hanno la funzione di esprimere brevemente il vissuto emotivo del paziente, vengono codificati come Riformulazioni; le Chiarificazioni riassumono ciò che è stato appena detto, senza aggiungere alcun contenuto; infine, le Associazioni sono usate quando il terapeuta presenta il suo punto di vista.

Nel 1999, Milbrath, Bond, Cooper ed altri, rilevarono che l’accordo medio tra i somministratori risulta dell’87% e che la validità di costrutto è coerente con i risultati clinici, poiché con i pazienti ad un basso livello di funzionamento e con più sintomi vengono utilizzati soprattutto interventi supportivi, mentre con quelli più disponibili all’introspezione e con meno comportamenti problematici, si riscontra una prevalenza di interpretazioni. I punti deboli indicati da questi autori riguardano la difficoltà di categorizzare gli interventi non conclusi ed a discriminare, in alcuni casi, tra Interpretazioni ed interventi di Riformulazione, Chiarificazione od Associazione.

L’analisi

L’analisi del caso clinico è stata condotta secondo il Modello del Ciclo Terapeutico sui trascritti dell’intera psicoterapia (figura 3) e poi sulla seduta di Connessione (figura 4). La Psychodynamic Intervention Rating Scales è stata utilizzata per l’ulteriore codifica degli interventi del terapeuta di tale seduta e, infine, i risultati dei due strumenti di analisi sono stati confrontati tra loro (figura 5).

 

Macroanalisi dell’intera psicoterapia

macroanalisi nadia andreotti

Fig 3 mostra la macroanalisi della psicoterapia di Luca condotta con il TCM.

Osservando la figura 3 relativa alla macroanalisi condotta sull’intera psicoterapia di Luca, emerge l’andamento dei Pattern di Emozione ed Astrazione, che segnala alcune deviazioni dal Ciclo Terapeutico prototipico completo, secondo la scansione in fasi teorizzata da Mergenthaler.

La terza seduta è considerabile come un Pattern di Riflessione, in quanto, sia nel grafico del discorso del paziente, sia in quello che comprende il terapeuta, il Tono Emozionale presenta valori che si collocano sotto la media (-0,75 e -1 deviazioni standard), mentre l’Astrazione ha risultati molto alti (2,75 e 2,25 deviazioni standard). Questo potrebbe essere causato dalla presenza di una resistenza, un ritiro o un blocco a procedere nell’esplorazione delle emozioni. Leggendo il trascritto, emergono, infatti, racconti in cui Luca usa un tono monotono e fatica a connettersi con la dimensione affettiva, anche dopo le sollecitazioni del terapeuta. Il paziente parla del rapporto con i colleghi, di cui mette in risalto la differenza di età rispetto a lui. Egli riferisce il modo che ha di vivere questa fase della vita: prova confusione e poco entusiasmo, avverte la sensazione di invecchiare e percepisce il passaggio degli anni. Inoltre, descrive le relazioni amicali: racconta di averne poche e di non aver coltivato quelle con persone della sua gioventù e di questo si rammarica. Il terapeuta traccia un quadro dell’affettività caratterizzato dai ricordi sfumati e dal tempo trascorso “troppo velocemente”, che producono una sensazione di vita vissuta per flash successivi senza continuità né emozioni e caratterizzata da un profondo senso di solitudine. L’ultimo tema di questa seduta è l’attività politica di Luca, conclusasi perché il paziente desiderava prendersi più tempo per sé, senza però riuscirci. Il blocco di Luca nel vivere l’affettività viene risolto nel corso del trattamento, grazie allo svilupparsi di una progressiva sintonia con i propri sentimenti.

Nella quarta seduta si nota un picco nello Stile Narrativo, ciò indica che il paziente sta raccontando degli eventi: riferisce, seppur con molte divagazioni, un sogno verificatosi venti anni prima, da cui emerge il bisogno di un senso di continuità con il passato e di comunità con i suoi parenti, e fornisce alcune informazioni sulla sua famiglia di origine e riguardo alla sua infanzia. Durante questa seduta c’è anche il racconto della malattia e morte del padre, ma, come è avvenuto per gli altri temi, viene lasciato poco spazio alle emozioni e si concentra maggiormente rispetto al susseguirsi degli avvenimenti.

Nella quinta seduta si verifica un aumento della produzione verbale del terapeuta, il cui discorso è rappresentato dai cluster grigi nel grafico n. 2 della figura. Nell’ultimo grafico, che mostra l’andamento delle emozioni positive e negative, emerge che queste ultime, indicate in grigio, subiscono un incremento1. Leggendo i trascritti della seduta, si nota che il terapeuta cerca di far emergere le emozioni e stabilire collegamenti simbolici relativamente alle preoccupazioni del paziente per il trasferimento della figlia maggiore in un’altra città ed alla sua difficoltà a vivere questa fase di vita e riflettere sul passato. Tuttavia, il Ciclo non si compie probabilmente a causa di un blocco di Luca, che all’ottava seduta non era pronto alla Connessione, e, inoltre, potrebbe non esserci stata una buona integrazione tra le emozioni positive e quelle negative, come emerge dal grafico n. 3 della figura. Non si riscontra un cambiamento poiché prevalgono le emozioni negative; nel nono e nel decimo incontro si nota un blocco del paziente, con un decremento di Emozione e Astrazione ed un aumento dello Stile Narrativo.

Infatti, l’ottava seduta si presenta come un momento di Connessione sia nelle verbalizzazioni del paziente da solo che in quelle con il terapeuta, anche se i valori risultano più alti nel secondo caso: l’Astrazione ed il Tono Emozionale di Luca sono entrambi di 0,25 deviazioni standard, mentre, nel discorso con il terapeuta, la prima variabile raggiunge 0,90 deviazioni standard e la seconda 0,75. Nel corso di questa seduta, pur manifestandosi un equilibrio tra Emozione ed Astrazione, non si riesce a raggiungere una buona integrazione tra emozioni positive e negative, ma c’è una predominanza di queste ultime, collegate al racconto della giornata passata a sgomberare la casa della madre defunta. Luca ha preso coscienza del fatto di non ricoprire più il ruolo di figlio ed ha provato rimpianto, turbamento e dispiacere soprattutto smontando un armadio, che simboleggia il custode dei ricordi della vita vissuta in quella casa con i genitori. Mentre racconta, cerca di sminuire le emozioni provate, pensa che possano essere esagerate e patologiche, soprattutto se le confronta con quelle vissute in occasione della morte del padre, che erano state canalizzate meglio, ed afferma che avverte ritegno nel parlare con altri delle sue emozioni per non caricarli di un peso, né apparire lamentoso e fragile. Il clinico, però, sottolinea che è importante riuscire a stabilire un collegamento con la dimensione affettiva e che è più patologico aver paura di essere debole perché prova emozioni, rispetto al viverle e al mostrarsi emotivo e, magari, fragile, con gli altri.

In entrambi i grafici relativi alle verbalizzazioni della nona seduta si nota che i progressi dell’ottava non hanno un seguito: sia il Tono Emozionale sia l’Astrazione presentano valori sotto la media (nel grafico del paziente, la prima variabile è di -1 deviazioni standard e la seconda di -0,45, mentre in quello che include anche il discorso del terapeuta, l’Emozione è di -0,70 e l’Astrazione di -0,75 deviazioni standard) e il paziente riprende ad introdurre elementi discorsivi, incrementando i valori dello Stile Narrativo, che raggiunge un picco nel decimo incontro. Infatti, nel corso della nona seduta, Luca racconta il suo rapporto con la moglie, spiega che fatica a narrarle cosa accade durante la psicoterapia ed ammette che per lui è difficile vivere, afferrare ed esprimere le emozioni in quanto tende a razionalizzarle, anche se si è accorto di riuscire ad ascoltarsi un po’ di più.

Grazie agli interventi del terapeuta, il paziente è pronto ad entrare nella modalità di ampliamento e costruzione teorizzata da Mergenthaler e quindi a vivere un momento di Connessione nella tredicesima seduta. Infatti, il software segnala la presenza di un Ciclo Terapeutico durante i colloqui dal tredicesimo al quindicesimo. Analizzando le verbalizzazioni del paziente, riportate nel primo grafico, si evince che la dodicesima seduta è identificabile come il Pattern di Rilassamento, in cui sia l’Astrazione, indicata dalle barre grigie, sia il tono Emozionale, rappresentato con quelle nere, risultano inferiori a zero, rispettivamente -0,05 e -1 deviazioni standard. Durante questo incontro, Luca riferisce che, a causa di un’influenza, ha trascorso alcune giornate a casa, oziando e provando piacere per questo non fare nulla, anche grazie alla raggiunta consapevolezza che la capacità di liberarsi dai doveri sia un segnale positivo. Altri eventi positivi sono rappresentati dal cambiamento nel rapporto con la figlia maggiore, vissuto con minor preoccupazione, e dall’aver ritrovato la capacità di immaginare e concentrarsi su situazioni positive. Inoltre, Luca racconta un sogno ambientato nella casa di sua madre, durante il quale pensa di aver ritrovato il piacere di stare lì, pur senza di lei, ed afferma di provare sensazioni piacevoli, rilassanti e conciliatorie, che il terapeuta connette con lo stare bene con sé stessi.

La tredicesima seduta è classificabile come un momento di Connessione in cui entrambe le variabili del modello raggiungono valori maggiori di 0,25 deviazioni standard: l’Emozione si colloca una deviazione standard sopra la media e l’Astrazione 1,5, inoltre, le emozioni positive e negative vengono integrate, come emerge dall’ultimo grafico. Nel corso di questo incontro, Luca riferisce di aver vissuto gli ultimi giorni di malattia oziando senza rimpianti e che il ritorno al lavoro è stato buono, in particolare, racconta di aver ripreso ad insegnare durante alcuni corsi tenuti dalla sua azienda. Rispetto a questo tema, il paziente spiega che, durante il periodo di depressione, ha cercato di evitare questa mansione in quanto gli sembrava di non riuscire a concentrarsi, a prestare attenzione a tante persone e di provare pesantezza nell’interagire, ma, sentendosi pronto, ha tenuto lezioni con piacere, riscoprendo la voglia di esporsi e sentendosi soddisfatto del suo sano narcisismo. Luca riporta un sogno che simbolizza il percorso terapeutico: riguarda una coppia di conoscenti non molto intimi, che è descritta come composta da persone cordialmente distaccate. Nel sogno i due si sono ritirati dall’impegnativa vita pubblica perché lei è nella fase terminale di un tumore e, per questa loro scelta, Luca prova un’inedita sensazione di comprensione ed ammirazione. In modo simile, nel contesto terapeutico, all’inizio il paziente si porgeva con cordialità distaccata, ma, gradualmente, si è costruito un rapporto paragonabile a quello di questa coppia che riceve una nuova comprensione ed ammirazione e, soprattutto, emerge l’importanza della sintonia nell’affrontare i momenti di difficoltà, elemento ora presente sia nei conoscenti, sia nella relazione terapeutica, sia tra parti di sé non collegate. Al termine della seduta, Luca afferma di sentire di essersi ritrovato con sé stesso e di aver riscoperto un contatto con il suo sentire ed i suoi vissuti, coerentemente con la sintonia espressa dal sogno.

La sedicesima seduta risulta un Pattern di Rilassamento in cui l’Emozione è di -0,30 deviazioni standard e l’Astrazione di -1,10. Durante questo incontro, il paziente riferisce di aver trascorso ben tre settimane “buone”, ma durante la giornata si è sentito malinconico ed ansioso. Esplorando queste sensazioni, emerge che sono collegate alla terapia: Luca si chiede quando e se terminerà, esprime il desiderio di concluderla senza problemi, ma prova il timore di subire una ricaduta. Le emozioni connesse con questi pensieri vanno dalla gioia per aver superato la depressione, alla malinconia per la fine di un percorso importante, alla preoccupazione dovuta al non sapere se siano stati compiuti dei progressi. Insieme decidono, quindi, di impostare un distacco graduale per elaborare la perdita della relazione.

Il software indica i colloqui dal tredici al quindici come un Ciclo Terapeutico, che è definibile “incompleto” in quanto presenta una Connessione tra due Rilassamenti. Infatti, sono presenti delle anomalie rispetto alla concettualizzazione completa del Ciclo: la seduta quattordici e la diciassette appaiono come un momento di Esperienza, che si dovrebbe verificare, però, prima della seduta critica. Questa particolarità potrebbe essere riconducibile ai temi trattati. Infatti, durante la quattordicesima seduta vengono esplorate le emozioni e le ansie del paziente rispetto all’alimentazione della figlia maggiore e la sua fatica nel vederla troppo autonoma. Luca esprime il suo desiderio di influire sul destino delle figlie e di essere un buon modello per loro, ma concorda con il terapeuta, constatando che anche il mostrarsi imperfetto può essere educativo per loro e che la ribellione che manifestano le ragazze è sana e simile a quella agita da Luca durante la sua adolescenza. Il paziente è preoccupato dal ritorno del suo bisogno di controllare le situazioni e dell’ansia connessa e teme che stia tornando in depressione, quindi chiede conferma al terapeuta dei suoi progressi. La diciassettesima seduta, che si presenta anch’essa come un momento di Esperienza, è caratterizzata dalla spiegazione del nuovo passatempo del paziente, la dama online, e dal racconto della serata di capodanno, trascorsa giocando e chiacchierando con alcuni amici. Inoltre, viene narrato l’andamento del rapporto con la moglie dai tempi del fidanzamento e Luca riferisce di sentirsi meno ansioso e preoccupato rispetto alla figlia maggiore, che è tornata nella città dove frequenta l’università.

Un’altra anomalia rispetto alla definizione del Ciclo Terapeutico nelle sedute dalla dodici alla diciassette emerge analizzando il terzo grafico, che mostra l’andamento dell’Emozione e dell’Astrazione nei discorsi del paziente e del terapeuta insieme: non viene indicata la presenza di un Ciclo Terapeutico, in quanto non risulta soddisfatto il requisito per cui nella Connessione entrambe le variabili si debbano collocare 0,25 deviazioni standard sopra la media. Infatti nella tredicesima seduta, pur configurandosi come una Connessione, il Tono Emozionale presenta un valore leggermente inferiore. Grazie a questo grafico si può, quindi, evincere che il paziente da solo contribuisce alla creazione del Ciclo Terapeutico, che però risulta meno espresso quando è incluso il discorso del terapeuta.

Dall’analisi dell’ultimo grafico, emerge che, durante le prime sedute, le emozioni erano raramente verbalizzate e c’era fatica nell’esplorazione di queste, ma grazie al lavoro terapeutico, Luca è riuscito a collegarsi con la propria dimensione affettiva, soprattutto nelle sedute otto, dieci e diciassette in cui si verificano dei picchi e nella tredicesima si riscontra l’integrazione tra i due tipi di emozioni. Il trattamento termina con le emozioni positive che raggiungono livelli più alti della media, confermando il buon risultato di tale psicoterapia.

Concludendo, possiamo affermare, quindi, che la psicoterapia di Luca non segue l’andamento prototipico del Modello del Ciclo Terapeutico, ma si configura come un “Ciclo incompleto”, in quanto si verificano alcune anomalie e nei discorsi di paziente e terapeuta non si presentano in maniera sequenziale i Pattern: il paziente vive una Connessione che non va a buon fine nell’ottava seduta e, grazie agli interventi del terapeuta, prova Rilassamento nella dodicesima, a cui segue una Connessione nella tredicesima, un Rilassamento nella sedicesima e si riscontrano momenti di Riflessione nella quattordicesima e nella diciassettesima. Nonostante la scansione non mostri un Ciclo Terapeutico tipico, grazie a questo strumento è stato possibile evidenziare l’andamento di un processo terapeutico con esito positivo, localizzare la seduta chiave ed individuare l’andamento del discorso del paziente e del terapeuta, con particolare riferimento alle Emozioni, all’Astrazione e allo Stile Narrativo.

 

Microanalisi della seduta chiave

Nella macroanalisi è emerso che il paziente ha vissuto un momento di Connessione nel corso della tredicesima seduta, quindi è stata eseguita una microanalisi di questa, il cui output è riportato nella figura 4.

 

..seduta-13-nadia andreotti

Fig  4 mostra il Ciclo Terapeutico della tredicesima seduta.

 

Nel terzo grafico di questa immagine, relativo al discorso di Luca e del terapeuta, si riscontra un Ciclo Terapeutico nel corso dei primi undici blocchi di parole, mentre se ne rilevano due nel grafico relativo alle verbalizzazioni di Luca. In questa prima parte della seduta, il paziente racconta di essere ritornato ad insegnare e di aver ritrovato la concentrazione ed il piacere di esporsi. Inoltre, in questo raggruppamento, Luca narra un sogno i cui protagonisti sono una coppia di suoi conoscenti non molto intimi, appartenenti alla buona società, che sono descritti come persone cordialmente distaccate e, nella produzione onirica, si sono ritirati dall’impegnativa vita sociale perché lei è nella fase terminale di un tumore e, per questa loro scelta, Luca prova un’inedita sensazione di comprensione ed ammirazione.

L’andamento dei Pattern nel grafico che comprende anche il discorso del clinico evidenzia momenti di Esperienza nel primo e nel settimo blocco (i valori del Tono Emotivo sono, rispettivamente, di 1,10 e 1,60 deviazioni standard dalla media e quelli dell’Astrazione sono 0 e -1,40); di Riflessione nel secondo, in cui l’Emozione raggiunge -0,10 deviazioni standard e l’Astrazione 0,70; di Connessione nel terzo e nell’ottavo raggruppamento di parole (indicati dal Tono Emotivo di 0,80 e 2,20 e dall’Astrazione di 1,80 e 0,70), e un momento di Rilassamento nell’undicesimo e nel dodicesimo raggruppamento di parole, con Tono Emotivo di -1,10 deviazioni standard ed Astrazione di 0,30 e -1. Si può notare, quindi, come il Ciclo Terapeutico si sviluppi due volte nel corso di questo gruppo di blocchi, seppur non segua l’andamento prototipico.

Osservando il primo grafico, che riporta il discorso del paziente, si nota che egli vive due Cicli distinti in questi undici raggruppamenti di parole: il primo si verifica nel corso dei primi tre blocchi in cui c’è una buona integrazione tra le emozioni positive e negative, ma viene interrotto nel quarto raggruppamento in cui aumentano le verbalizzazioni del terapeuta, e, infine, emerge che, dal quinto blocco al decimo, il paziente vive un altro Ciclo. Il clinico cerca di continuare questo processo, aumentando la sua attività verbale nell’undicesimo raggruppamento, come si evince dal grafico relativo alla quantità di discorso. Leggendo il trascritto della seduta, si nota che l’andamento del Ciclo corrisponde ai temi trattati: nei primi tre blocchi di parole, Luca racconta di aver trascorso delle giornate ad oziare senza rimpianti, di essere tornato a lavorare con entusiasmo e di aver ripreso a tenere dei corsi, avvertendo il piacere di esporsi con i colleghi, senza la fatica connessa ai sintomi depressivi. Nel quarto raggruppamento, che rappresenta una pausa tra i due Cicli del paziente, il terapeuta cerca di approfondire il sentire di Luca, anche in relazione al passato. Dal quinto al decimo blocco, invece, viene introdotto dal paziente il sogno relativo alla coppia di conoscenti e, nell’undicesimo raggruppamento, il terapeuta interviene chiedendo ulteriori informazioni rispetto alla tempistica ed agli eventuali collegamenti con la realtà.

Coerentemente con la Resonating Minds Theory (Mergenthaler, 2008), si presentano prima le emozioni negative, con un picco nel quinto blocco di parole, e poi quelle positive, che hanno un incremento nell’ottavo.

Luca, nel tredicesimo raggruppamento di parole, come emerge dal picco nello Stile Narrativo, produce una narrazione, esplorando il concetto di cordialità distaccata, emerso in relazione alla coppia di conoscenti sognata.

In seguito, si nota che il terapeuta parla per sei blocchi di parole, dal diciottesimo al ventitreesimo, spiegando l’importanza dei sogni nel rappresentare le situazioni vissute dal paziente e interpretando le immagini emerse in questa produzione onirica relative alla malattia, alla sintonia tra due persone che si sostengono ed alla reazione cordialmente distaccata di Luca alle situazioni non paritarie. In particolare, il clinico si riferisce alle sensazioni del paziente provate in queste situazioni ed alla forza di due persone nell’affrontare momenti di difficoltà, collegando questi concetti con la relazione terapeutica, iniziata con molte difese, come espressione di una cordialità distaccata, e che è cresciuta permettendo a Luca di aprirsi sempre di più.

Successivamente, il paziente prende la parola e si ritrova a vivere un Ciclo Terapeutico nei blocchi ventiquattro e venticinque, che rappresentano rispettivamente una Connessione, in cui l’Emozione raggiunge 0,50 deviazioni standard e l’Astrazione 1,70, ed una Riflessione, che presenta 0,10 deviazioni standard sopra la media per il Tono Emotivo e 1,10 per l’Astrazione. Inoltre, osservando il grafico relativo alle emozioni positive e negative, si può notare come nel momento di Connessione ci sia stata un’integrazione di queste. In questi raggruppamenti, Luca riflette sul cambiamento nel rapporto, avvenuto nel corso della psicoterapia, confermando di aver superato i blocchi iniziali e di essere riuscito ad aprirsi e raccontare i suoi vissuti più profondi.

Il terapeuta termina la seduta completando l’interpretazione del sogno, sottolineando come la loro relazione abbia raggiunto una forte sintonia nel contrastare la depressione e che questa sensazione si possa ritrovare anche in Luca, che ha ripreso il contatto con la sua dimensione emotiva.

Concludendo, si può affermare che questa è stata una seduta impegnativa per il paziente, che ha vissuto due Cicli nella prima parte ed uno verso la fine, con una pausa tra i due, in cui è intervenuto il terapeuta per interpretare i contenuti del sogno.

 

Codifica degli interventi del terapeuta con la PIRS

La Psychodynamic Intervention Rating Scales, costruita da Cooper e Bond (1992), è stata usata per codificare gli interventi del terapeuta durante la tredicesima seduta, dopo aver suddiviso il testo in unità tematiche, come indicato dal manuale.

Gli interventi maggiormente utilizzati sono le Domande, formulate dieci volte, mentre le Interpretazioni transferali, i Riconoscimenti (affermazioni non lessicali, come “mmh”) e le Riformulazioni sono stati rilevati per due volte ciascuno. E’ presente un’Interpretazione difensiva, un Arrangiamento contrattuale in cui il terapeuta suggerisce di terminare la seduta domandando “Ci fermiamo?”, una Strategia di Sostegno usata per rafforzare la soluzione trovata da Luca rispetto al suo sentirsi in sintonia, collegando questa esperienza emotiva con i contenuti onirici, una Strategia di miglioramento del lavoro terapeutico, formulata per incoraggiare il paziente a elaborare i contenuti del sogno, ed una Chiarificazione, codificata per l’intervento “Mi faccia capire, il piacere di esporsi fa parte di quel sano narcisismo che ognuno ha, no? Chiamiamolo proprio sano perché è veramente così. Quindi mi vuol dire che in quel periodo, quello che lei chiama di fatica, fosse venuto a mancare quell’aspetto narcisistico di sé?”. Non è stata codificata, invece, nessuna Associazione.

Leggendo il trascritto di questa seduta, si nota che il terapeuta formula molte domande per aiutare il paziente ad essere più preciso rispetto ai temi trattati e soprattutto nel raccontare le sue emozioni, ad esempio chiede “Come si sente?” e “La sensazione al risveglio, quale è stata?”. Inoltre, sono presenti tre lunghe Interpretazioni relativamente al sogno di Luca, che viene collegato prima alla sua reazione difensiva nelle situazioni non paritarie e poi con l’evoluzione della relazione terapeutica. La PIRS prevede una codifica lungo una scala a 5 punti per le Interpretazioni e si è deciso di codificare con il punteggio 4 l’Interpretazione difensiva, poiché ci sono riferimenti al metodo utilizzato dal paziente per diminuire l’intensità delle emozioni negative connesse alle situazioni di disagio e si riflette con il paziente rispetto alle motivazioni del suo comportamento. Per quanto concerne le Interpretazioni transferali, una è codificata con il punteggio 1 in quanto il terapeuta formula alcune osservazioni rispetto alla connessione tra il sogno e la loro relazione, mentre alla seconda è stato assegnato il punteggio 5 poiché il clinico si riferisce ai motivi che guidano l’esperienza della relazione vissuta da Luca.

Durante la codifica, sono emerse due indecisioni rispetto alla classificazione di due interventi. Nel primo di questi, il terapeuta dice: “Sembrerebbe quasi più difensivo quello che lei dice, un atteggiamento quasi difensivo.”, questa verbalizzazione è stata catalogata come una Riformulazione e non come un’Interpretazione di difesa con punteggio 1, in quanto, in riferimento al contesto, si è considerato tale intervento come una modalità per esprimere l’esperienza emotiva del paziente e non come una formulazione volta a sottolineare il metodo utilizzato per diminuire l’impatto di elementi disturbanti. Nel processo di codifica, si è riscontrata un’incertezza anche relativamente ad un intervento conclusivo: “Se vogliamo entrare nell’aspetto ancor più simbolico, è prendere contatto con una sintonia interiore, cioè un qualche cosa che è, è separato, no? Che si chiude, no? Come se fosse una palla che si chiude, che si chiude e da sé forma un tutt’uno. E’ una sintonia, è un io, è un io sintonico. Direi che è un segnale estremamente importante!”. Questo intervento sarebbe connotabile come un’ulteriore interpretazione del sogno, ma la Psychodinamic Intervention Rating Scales considera le Interpretazioni solo in riferimento a contenuti difensivi e transferali ed il tema a cui fa riferimento tale verbalizzazione riguarda la ritrovata sintonia del paziente con la sua dimensione affettiva. Pertanto, questo intervento è stato categorizzato come una Riformulazione, considerando che l’intenzione del terapeuta fosse quella di esprimere un’esperienza emotiva di Luca.

 

Analisi della tredicesima seduta mediante un’integrazione dei risultati del TCM e della PIRS

microanalisi+-pirs_nadia andreotti

Fig 5 mostra la distribuzione degli interventi nella tredicesima seduta, in relazione al Ciclo Terapeutico.

Nella figura 5, si nota come si distribuiscono gli interventi in relazione ai Pattern del Ciclo: nei primi diciassette blocchi, durante i quali il paziente riferisce di essere tornato a lavorare come docente nella sua azienda e racconta il sogno relativo alla coppia di conoscenti, si verificano un Ciclo Terapeutico nel discorso con il terapeuta, il quale interviene poco e solo per aiutare il paziente a connettersi con le proprie emozioni ed a riflettere in modo più approfondito, formulando soprattutto Domande, ma anche due Riconoscimenti, una Riformulazione ed una Chiarificazione nei blocchi quattro e cinque. In particolare, si nota che nei Pattern di Esperienza, riscontrabili nel primo e nel settimo raggruppamento di parole, ed in quello di Riflessione, rinvenibile nel secondo blocco, il terapeuta non interviene per lasciare spazio all’espressione emotiva ed alla riflessione di Luca, e lo stesso si verifica, tranne che per la Domanda “Come si è sentito?”, anche nei momenti di Connessione avvenuti nel corso del terzo ed ottavo blocco. Invece, nei Pattern di Rilassamento riscontrabili nell’undicesimo e nel dodicesimo raggruppamento di parole, si codifica la formulazione, rispettivamente, di due Domande e di un Riconoscimento.

Il terapeuta interviene maggiormente nei blocchi di parole successivi, dal diciottesimo al ventitreesimo, in cui non si riscontrano particolari Pattern del Ciclo Terapeutico in quanto sono presenti unicamente le sue verbalizzazioni, con delle brevissime affermazioni di Luca, volte a confermare il discorso. Il terapeuta formula due lunghe Interpretazioni, per esplorare il sogno del paziente relativo alla coppia di conoscenti, riferendosi prima ai comportamenti difensivi di Luca nelle relazioni non paritarie, intervento codificato con il punteggio 4 nella scala a 5 punti prevista dalla Psychodynamic Intervention Rating Scales, in quanto allude ai metodi ed al motivo delle reazioni del paziente, e poi analizzando la crescita della relazione terapeutica, che è passata da una cordialità distaccata ad una dimensione sintonica, Interpretazione a cui è stato assegnato il punteggio 5 della codifica PIRS poiché ci sono riferimenti alla comprensione dei motivi dell’esperienza emotiva del rapporto.

Queste formulazioni di Interpretazioni di difese e del transfert risultano molto importanti per la comprensione del comportamento di Luca nel corso di situazioni non paritarie e per sottolineare il cambiamento nella relazione clinica, in quanto preparano il paziente al Ciclo Terapeutico che si verifica nei blocchi dal ventiquattro al ventisei. Nel primo di questi raggruppamenti di parole, identificabile come momento di Connessione, il clinico termina la precedente Interpretazione e pone una Domanda per chiedere come si senta Luca rispetto alla relazione terapeutica. Il blocco successivo si configura come un momento di Riflessione e non ci sono interventi per lasciare spazio ai pensieri del paziente rispetto a questo tema. Invece, nel ventiseiesimo blocco incoraggia Luca ad esprimere le proprie emozioni con una Strategia di miglioramento del lavoro terapeutico.

Nei raggruppamenti di parole finali, non si presentano Pattern particolari ed il clinico riprende l’Interpretazione di transfert, che questa volta viene codificata con il punteggio di 1 nella scala prevista dalla PIRS in quanto sono proposte solo osservazioni rispetto alla relazione terapeutica, ed introduce, nel trentesimo blocco, una Riformulazione, che riguarda la sintonia raggiunta dal paziente grazie al ritrovato contatto con la sua dimensione affettiva, collegabile con quella raggiunta con lo psicoterapeuta. Nell’ultimo raggruppamento, il clinico usa una Strategia di sostegno per rafforzare la soluzione trovata da Luca e per sottolineare le sue sensazioni e, infine, viene formulato un Arrangiamento contrattuale per concludere la seduta.

Si nota, quindi, come il lavoro di Interpretazione del sogno relativamente ai comportamenti difensivi ed alla relazione terapeutica è risultato incisivo per dare una svolta alla psicoterapia del paziente, che riesce ad essere consapevole delle sue modalità relazionali e, conseguentemente, della ritrovata sintonia con la propria dimensione emotiva, progressi che si riscontreranno anche nelle sedute successive e che indicano la diminuzione e la scomparsa dei sintomi depressivi.

Rispetto all’intera psicoterapia, la macro e la microanalisi della tredicesima seduta effettuata con il Modello del Ciclo Terapeutico e la codifica degli interventi condotta con la Psychodynamic Intervention Rating Scale hanno consentito di comprendere il cambiamento di Luca, sottolineato dall’evoluzione della relazione terapeutica, che inizialmente era vissuta come caratterizzata da una cordialità distaccata a causa di un atteggiamento difensivo del paziente, ma che è diventata progressivamente un rapporto sintonico, come indicato dal sogno ed elaborato grazie alle Interpretazioni difensive e transferali. A partire da tale consapevolezza, Luca riscontra anche di sentirsi libero dai sintomi depressivi e di aver ristabilito la connessione con la propria affettività. Durante le sedute successive, si rilevano ulteriori progressi in queste aree: afferma di cogliere il lato umano del terapeuta e di interagire con lui come farebbe con un amico, inoltre, i sintomi appaiono come un ricordo lontano, tanto da decidere, di comune accordo, di terminare in anticipo il trattamento terapeutico.

 

Conclusioni

Per comprendere il processo terapeutico di un paziente con diagnosi di Disturbo Depressivo Maggiore, ad Episodio Singolo, con gravità Lieve, sono stati analizzati i trascritti della psicoterapia conducendo un’analisi dell’intero trattamento e, in seguito, della seduta chiave con il Modello del Ciclo Terapeutico e gli interventi del terapeuta sono stati codificati applicando la Psychodynamic Intervention Rating Scales alla seduta chiave per il cambiamento.

Da questa integrazione di metodi è emerso come il terapeuta sia intervenuto sollecitando il paziente a connettersi e ad esprimere le proprie emozioni: inizialmente questa dimensione era fortemente difesa con discorsi riflessivi ed astratti, nel tentativo di allontanarne l’elaborazione e proteggersi dalle domande. Nelle fasi successive, invece, si nota una maggiore espressione affettiva, il paziente consente al terapeuta di esplorare con lui i propri vissuti e sensazioni più profondi, avvertendo sempre meno l’imbarazzo nel condividere tali contenuti. I racconti perdono sempre più la loro connotazione astratta, tanto da avere dei picchi emotivi e, nella seduta di Connessione, da arrivare ad un’integrazione tra le emozioni connotate negativamente e positivamente. Inoltre, emerge che, nella seduta chiave, la lunga interpretazione del sogno relativa alle difese ed alla relazione terapeutica è risultata importante per portare Luca a vivere un momento di cambiamento in questa seduta, consentendo anche i miglioramenti anche in quelle successive. Infatti, Luca è diventato consapevole delle proprie modalità relazionali e di aver raggiunto una forte sintonia con il terapeuta e, di conseguenza, grazie alla Riformulazione, avverte di aver ritrovato la sintonia con sé stesso e, in particolare, con la propria affettività. In seguito, ha avuto un’importante attenuazione, fino alla scomparsa, dei sintomi depressivi. Questo risulta coerente con la definizione di “buone ore analitiche” proposta da Kris (1956) e di “buone sedute” di Peterfreund (1975), secondo cui in questi momenti emergono nuovi elementi che sembrano familiari e permettono di comprendere la propria esperienza ed il proprio sentire.

Durante le sedute successive, il processo di cambiamento del paziente continua e si rilevano ulteriori progressi nella relazione e nei comportamenti problematici: Luca afferma di cogliere il lato umano del terapeuta e di interagire con lui come farebbe con un amico, inoltre, la sintomatologia depressiva gli sembra un lontano ricordo, tanto da decidere con il terapeuta di concludere la psicoterapia in anticipo rispetto a quanto programmato.

1 L’incremento delle emozioni negative è coerente con la Resonating Minds Theory (Mergenthaler, 2008) che prevede il focalizzarsi del terapeuta sui temi problematici per mostrare come riflettere a proposito di questi contenuti (funzione di approfondire e fornire).

Bibliografia

 

Cooper, M., & Bond, S. (1992). Psychodynamic Interventions Rating Scales. Unpublished manuscript.

Gabbard, G.O. (2007) Psichiatria Psicodinamica. Milano: Cortina Editore.

Kris E. (1956). On Some Vicissitudes of Insight in Psycho-Analysis. International Journal of Psychoanalysis, 37, 445-455.

Mergenthaler E. (1996), Emotion/Abstraction Patterns in psychotherapy, International Journal of Psychology, 31 (3,4), p. 472.

Mergenthaler E. (2008), Resonating minds: A school-independent theoretical conception and its empirical application to psychotherapeutic processes, Psychotherapy Research, 18:2, 109-126

Mergenthaler E., Casonato M. (2009), Trattato del ciclo terapeutico CLUEB, Bologna.

Milbrath, C., Bond, M., Cooper, S., Znoj, H., Horowitz, M.J., Perry, J.C. (1999) Sequential consequences of therapists’ interventions. Journal of Psychotherapy Practice Research, 8, pag 40–54.

Peterfreund E. (1975) Come ascolta l’analista, in Casonato M. (a cura di) Psicologia dinamica 1, Torino: Bollati Boringhieri.

Stinson, C.H., Milbrath, C., Reidbord, S., and Bucci, W. (1994) Thematic segmentation of psychotherapy transcripts for convergent analysis. Psychotherapy, 31, 36-48.

Annunci
%d blogger hanno fatto clic su Mi Piace per questo: