Psicoterapia

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Una liberalizzazione necessaria: la Psicoterapia – Giordano Fossi

QUADRIMESTRALE
DIRETTO DA MARCO CASONATO
REG. TRIB. DI URBINO
N. 215 DEL 25-06-2004
ISSN 1123-766X

Libreria C.U.E.U. delle Edizioni QuattroVenti

+39-07222588

Abstract: Il settore delle Psicoterapie è oggetto di valutazioni contrastanti a causa di alcuni errori di partenza. Fra questi la natura pseudoscientifica per la Psicoanalisi e per le altre  scuole l’adozione di un modello medico con la eliminazione delle cause di malattia utilizzando ciascuna  un fattore specifico. La fragile identità scientifica  delle scuole  ha portato alla nascita di un ecumenismo psicoterapeutico contrario ad ogni innovazione. La pratica clinica sta gradatamente cambiando adottando un modello psicologico(molteplicità dei fattori e campo di azione diverso dalla patologia) e cosi pure sta cambiando  la teoria nei paesi in cui è c’è una libera concorrenza a livello scientifico. Viene proposto anche un cambiamento della Psicoanalisi recuperando le sue origini evoluzionisteIl contributo sarà diviso in quattro parti: le premesse, le valutazioni della Psicoterapia, un approccio storico,  una nuova Psicoterapia ( una proposta che comporta il recupero da parte della Psicoanalisi delle sue origini evoluzioniste).          
                                           

Giordano Fossi

Università di Firenze

Premesse

In questi giorni si parla molto di liberalizzazione delle professioni che produrrebbe lavoro per tante persone e vantaggi economici per la clientela; in alcuni casi si otterrebbe anche  minore burocrazia ed un risparmio per lo Stato. Tutto ciò vale  per la Psicoterapia per la quale la liberalizzazione avrebbe anche dei vantaggi più importanti: il progresso scientifico e la difesa dei clienti. In altre parole intendo dire che i guai della teoria ed in buona parte anche della pratica clinica  sono dovuti  alle scuole di Psicoterapia come sono attualmente organizzate. Temo però che il potere di una lobby con relativi vantaggi economici e di prestigio e la disinformazione sulle caratteristiche della materia impediscano qualunque cambiamento. Prima di esporre le mie valutazioni  premetto di non essere un nemico ne della Psicoterapia (della quale ho vinto 30 anni fa la Cattedra della Università di Firenze)  ne della Psicoanalisi avendo per altrettanti anni svolto attività di Didatta  della Società Italiana di Psicoanalisi e cercato, inutilmente, di cambiarne lo statuto scientifico.

La mia proposta si inserisce in un ben preciso programma scientifico che si articola attorno ad alcuni punti che ritengo irrinunciabili:

-Ogni attività psicologica è attività cerebrale.

-Le strutture del nostro cervello sono state selezionate da milioni o miliardi di anni di evoluzione. Si tratta di un programma biologico sul quale si impiantano le differenze individuali, le caratteristiche dell’ambiente e dell’allevamento, la evoluzione culturale.

-Anche la consapevolezza riflessiva,  la capacità cioè di fare oggetto di analisi la propria vita psicologica e che è specifica per la specie umana, ha una storia evoluzionista che comincia diverse centinaia di milioni di anni andando incontro a cambiamenti graduali; possiamo identificarla con il moltiplicarsi delle scelte possibili e non sappiamo se costituisce un loro prodotto collaterale o un vantaggio evoluzionista.

 

Le valutazioni

Esistono due maniere diverse di valutare  sia Psicoterapia sia le centinaia di scuole che la insegnano:

Gli apologeti   dipingono la Psicoterapia  come una materia estremamente  difficile  in quanto non solo si occupa della mente umana, la realtà più misteriosa e complessa che conosciamo, ma anche dei suoi disturbi. Ciò richiede doti e capacità eccezionali (intuito, cultura, sensibilità, intelligenza,  ricca affettività, spirito di sacrificio e tante altre doti) ed una lunga e sofisticata preparazione. Grazie a queste caratteristiche lo Psicoterapeuta riuscirà a guarire le malattie mentali.

Delle scuole di Psicoterapia si giustifica  il numero (alla fine degli anni ‘80, Karasu ne contò 800 nella sola California) con la complessità della materia che è  necessario studiare da molteplici punti di vista che si arricchiscono e si completano a vicenda. Per i critici, delusi dai risultati clinici e consapevoli delle inadeguatezze teoriche,   si tratta soltanto della dimostrazione che la materia è stata affrontata seguendo i criteri della pseudoscienza o commettendo evidenti errori .

Per cercare di avere un quadro abbastanza chiaro  della situazione attuale delle psicoterapie  sono importanti alcune precisazioni partendo  dalla consueta  distinzione

in tre poli: psicodinamico, cognitivo-comportamentale ed umanistico. Il primo è identificabile con le scuole che si fondano sull’inconscio come una entità realmente esistente dotato di contenuti e modalità di funzionamento suoi propri e la cui natura pseudoscientifica è ormai data per scontata. Fedeli a questa impostazione, delle teorie del dopo Freud è stato detto che  fanno invidia ai parodisti della Psicoanalisi, vedi tutti i neonati che soffrono  di una vera schizofrenia  e vedi il fegato che contiene  fantasie. Si sono fatte guarire  malattie gravissime  (come  la schizofrenia e l’autismo infantile), malattie che non esistono (la omosessualità) e l’orgasmo clitorideo, pallida imitazione di quello maschile,  è stato  trasformato in vaginale. Non credo che esista malattia somatiche che non sia guarita con la Psicoanalisi, dai tumori all’ulcera gastrica. Fin dagli inizi la teoria è stata omniesplicativa e già Popper nel 1934 la incluse fra le pseudoscienze in quanto non falsificabile. Con la Psicoanalisi nasce anche la prima scuola di Psicoterapia che insegna agli allievi come far guarire le malattie psichiatriche grazie all’intervento di un fattore specifico (la conoscenza dell’inconscio).

A partire dagli anni 50 centinaia di scuole di Psicoterapia si affiancano alla Psicoanalisi  ed anche se non si propongono come pseudo scientifiche mostrano evidenti difetti teorici sia sul piano della teoria clinica che su quello della teoria esplicativa.

Credo che proprio l’errore “ patologico” sia stato il principale responsabile dei guai delle psicoterapie. Per far guarire una malattia occorreva  che la causa da eliminare fosse di natura esogena e per eliminarla occorreva un intervento focale specifico per ogni scuola. In seguito ogni scuola allargò il proprio campo di azione, ma la specificità del fattore unico rimase.

Accanto al polo psicodinamico è tradizione collocare  quello cognitivo-comportamentale e quello umanistico. Il primo ha proposto una valida teoria psicologica (il cognitivismo) che a livello clinico si è mostrata inadeguata. Da ciò il matrimonio di convenienza con la scuola comportamenale in grado di svolgere una funzione terapeutica. Teniamo però presente che il comportamentismo agisce con le stesse tecniche utili per condizioni che malattie non sono e che il suo intervento agisce solo sui sintomi e non è efficace nei riguardi della malattie psichiatriche gravi. Il polo umanistico, oltre a mantenere in piedi la vetusta differenza fra discipline idiopatiche e nomotetiche, trasmette ai soggetti importanti idee valore in campo sociale e morale, ma è difficile collegarle con la genesi dei disturbi psichiatrici e con la loro cura.

A far nascere i primi dubbi  sulla validità delle psicoterapie è stata la comparsa di centinaia di scuole che operando ciascuna con il proprio fattore terapeutico ottenevano gli stessi risultati nella cura delle stesse malattie, cosa non compatibile con la esistenza di fattori specifici. Le cose peggiorarono ancora quando Eysenk nel 1952 (gli psicofarmaci non erano ancora intervenuti a modificare i quadri clinici) dimostrò che la Psicoterapia non era in grado di modificare la evoluzione spontanea delle malattie psichiatriche; la Psicoanalisi sembrava addirittura peggiorarla.

Come vedremo nelle prossime pagine questi aspetti negativi sarebbero eliminabili se le correzioni, che riguardano in massima parte la dimensione teorica, non incontrassero terribili resistenze.

Un approccio storico

Dopo avere precisato che questo quadro disastroso non pregiudica il valore e la utilità delle psicoterapie che riguardano altre condizioni, cerchiamo di capire come e perché si è realizzato il caos in una materia dominata dalle scuole.

Dobbiamo per prima cosa tenere presente che nei riguardi delle scuole di Psicoterapia si parla spesso come se si trattasse di  scuole di Specializzazione medica mentre in realtà si tratta di qualcosa  radicalmente diverso cioè di un connubio fra le scuole filosofiche della antica Grecia ed i seminari ecclesiastici.

La Psicoanalisi freudiana  venne messa in dubbio da molti medici e filosofi, ma vennero accusati di resistenze perché non avrebbero accettato la esistenza della sessualità infantile; quando cominciarono le scissioni per opera di alcuni seguaci non si parlò di resistenze  ma  di problemi personali non risolti. Nel 1918  dopo anni di successi teorici e clinici della Psicoanalisi ma anche dopo la dolorosa scissione di Jung venne introdotta una breve analisi personale. Il motivo addetto fu la conoscenza del proprio inconscio; io credo si sia trattato di un tentativo di fermare le scissioni. Nel 1920 si dette inizio a Berlino ad una prima scuola per la formazione dei futuri Psicoanalisti. Dopo 10 anni  Schur , un noto Psicoanalista e medico personale di Freud,  fece una valutazione positiva della attività svolta ma sottolineò  che nei riguardi degli allievi si assisteva ad una indottrinamento   uguale a quello dei seminari ecclesiastici. Ricordo inoltre  che del tripode formativo, cioè analisi personale, seminari e supervisioni, queste ultime vivano fatte dall’analista personale e si chiamavano “analisi di controllo”.  Le scissioni non cessarono ed anzi aumentarono ed a nessuno venne in mente, come verrà detto in seguito, che la Psicoanalisi fosse una religione laica. Inoltre le brevi analisi didattiche diventarono lunghissime; motivi di ortodossia o vantaggi economici per i didatti?

Dopo 50 anni di dominio assoluto della Psicoanalisi,  alcuni psicologi visto la facilità con la quale si otteneva la guarigione delle nevrosi belliche, con vari tipi di interventi banali che non riguardavano l’inconscio, utilizzarono con fini terapeutici i principi teorici della loro scuola psicologica. Questi principi riguardavano aspetti della vita personale quali il comportamento, la esistenza, la Gestalt, le relazioni sociali o familiari ecc. che erano stati affrontati in maniera insoddisfacente, di solito per cause esterne. Eliminate o corrette queste cause il soggetto guariva anche quando si trattava di disturbi diversi da quelli originali. Chi aveva avuto l’idea, cercava dei seguaci e diventava un caposcuola. Ponendosi in  concorrenza con  la Psicoanalisi  le scuole dovettero vantarsi di realizzare anche loro una guarigione e, per mantenere la identità, di realizzarla con un fattore specifico. Siccome, come abbiamo visto, ogni approccio che si presentava come psicoterapia sembrava ottenere dei risultati positivi, le scuole sono diventate centinaia.

A partire dagli anni ’50 le cose cambiarono  radicalmente per la utilizzazione degli psicofarmaci in grado di ottenere risultati veramente positivi nei confronti di molte malattie psichiatriche. Le scuole avvertirono subito il pericolo e si opposero sia alle  classificazioni che se erano necessarie per somministrare i farmaci adatti, creavano difficoltà per le scuole che proponevano un unico fattore terapeutico sia all’uso dei farmaci che avrebbero danneggiata la psicoterapia attenuando la spinta a voler guarire. La opposizione fu inutile e ben presto si realizzarono importanti cambiamenti.

Una prima conseguenza sul piano generale, assieme ai dati dimostrativi della neurobiologia,  fu una maggiore enfasi su di un approccio scientifico. Sul piano della clinica si è realizzato quella che nel 1981 ho descritto come dicotomia teorico osservativa: mentre le scuole mantenevano il modello medico (una causa- la eliminazione della causa- la guarigione) i terapeuti si trovarono ad avere fra i pazienti meno malati mentali e più persone che avevano problemi diversi collegati con la ominazione (consapevolezza della inevitabilità della morte, frustrazione di fantasie ecc), difficoltà della vita per problemi personali o di rapporto e così via. Si tratta di problemi che vengono affrontati meglio con una psicoterapia che utilizzi un modello che ho indicato come psicologico e che implica l’intervento di molteplici fattori.

La spiegazione  dell’atteggiamento delle  scuole ce la forniscono Bergin e Garfield (1994) che hanno curato il più importante trattato di psicoterapia giunto ormai alla VI edizione: “esistono tremende resistenze ad accettare che le psicoterapie non fanno guarire le malattie grazie all’intervento di un unico, specifico, fattore terapeutico. Si tratterebbe di razionalizzazioni motivate dal  volere mantenere l’importanza di speciali teorie, la condizione di leader di quell’approccio, i programmi di insegnamento, la legittimazione professionale della scuola, e le varie ricompense che derivano  dal vantare una validità terapeutica”.

Queste frasi ci offrono una spiegazione soddisfacente dell’ ostinato conservatorismo delle scuole di Psicoterapia    ma non parlano dell’ecumenismo psicoterapeutico motivato da una comune fragilità teorica che un lato implica che nessuna scuola critichi seriamente le altre perché  queste farebbero altrettanto e dall’altro  fa sì che tutte avvertono il cambiamento come una minaccia per la loro identità.

La logica conseguenza è pensare che la correzione dei difetti  possa venir facilitata dal minor potere delle scuole come vedremo nelle prossime pagine.

 

Una nuova Psicoterapia ( la proposta evoluzionista)

Una nuova maniera di intendere la Psicoterapia si basa sulla maniera di intendere alcuni concetti fondamentali che prenderò in considerazione anche a costo di qualche ripetizione.

1) Un punto fondamentale è costituito dal ruolo delle idee nella nascita della Psicoanalisi e che costituisce la diretta espressione della scienza ottocentesca: la neurologia introspettiva (sbagliata) e l’evoluzionismo darwiniano (portato avanti nella maniera sbagliata sempre per colpa della neurologia dell’epoca). Il neurologo ottocentesco riteneva che le idee fossero contenute nel cervello e che fosero immutabili e copia fedele della realtà (la immacolata percezione). Si attribuiva quindi  alle idee una realtà concreta invece di considerarle un epifenomeno della attività cerebrale. Queste idee potevano venire attivate e cambiavano la loro azione a seconda della collocazione nel cervello: nella corteccia quelle coscienti  e sottocorticali le altre. Naturalmente esistevano altre versioni delle idee, ugualmente non attendibili.

2) Il rapporto con la neurologia, anche se moderna, propone alcuni aspetti da chiarire. E’ ormai scontato che la nostra vita psicologica si identifichi con una forma di attività cerebrale. Conosciamo ormai molte cose su di esse come il loro proporre un programma innato (determinismo biologico), la modificabilità dovuta alla attivazione di cento e più neurotrasmettitori ed al funzionamento di un mille miliardi di collegamenti neuronali e così via. Questa ricchissima attività di processazione delle informazioni ci appare come motivazione consapevole. Per la sua conoscenza non dobbiamo diventare neurobiologi ma solo tenere presente che nostre ipotesi non dovrebbero essere  in contraddizione con la neurobiologia moderna. Per descrivere il rapporto fra motivazione e neurobiologia ho utilizzato la metafora dei rapporti fra segnalinee e arbitro in una partita di calcio; questo ultimo può ignora le segnalazioni che gli provengono dal segnalinee ma deve avere fondati motivi per farlo.

3) Un altro importante fenomeno per la clinica  è il finalismo le cui spiegazioni, come scrive Bacone, alla pari delle vergini dedicate al Signore non danno frutti. Spesso i pazienti si lamentano che la loro vita non ha un senso e noi possiamo rispondere che trovare un senso nella vita è stato solo un formidabile strumento di potere. Come afferma Monod (1970) la vita è solo la espressione del caso e della necessità e deve trovare un senso solo in se stessa. In alcuni casi occorre prudenza nell’utilizzare questo concetto.

4)Stando a quanto detto fino  ad ora il cambiamento da un modello medico-patologico  ad uno psicologico costituisce un grave colpo per la identità delle scuole di Psicoterapia. I loro fondamenti erano la esistenza di una causa ben precisa che per potere venire eliminata o disattivata doveva essere acquisita. La stessa specificità doveva riguardare anche il fattore terapeutico, ben in accordo con la teoria psicologica di partenza. La validità della teoria veniva dimostrata dai risultati clinici. Poco importava se i risultati ottenuti erano uguali a quelli di tutte le altre scuole nonostante le differenze fra le teorie e le tecniche utilizzate.

Il modello psicologico che stava sempre più affermandosi nella pratica clinica andava in senso contrario a quello medico: non più un solo fattore ma diversi fattori, non più una azione specifica ma un quadro globale, non più una guarigione clinica come era possibile con i farmaci ma un aiuto ad affrontare meglio le innumerevoli difficoltà della vita umana.

5) Parlare di liberalizzazione vuol dire limitare il numero di persone che possono esercitare una attività  per il timore  che  diffondendo la pratica si aumenti il numero dei concorrenti che lavorano con minori guadagni. La casta selezionata si oppone alla realizzazione di questo processo utilizzando, non sempre a torto, il principio che i nuovi venuti sarebbero meno preparati. Questo approccio è valido solo in parte per quanto riguarda la Psicoterapia perché i vantaggi che le scuole offrono possono essere inferiori rispetto alle possibili influenze negative, vedi la costatazione di Eysenk (1952) sugli effetti negativi della Psicoanalisi. In Italia dove l’esercizio della Psicoterapia è consentito solo a chi si è specializzato presso una scuola statale o riconosciuta dallo stato, gli allievi sono obbligati ad un apprendimento psudoscientifico (ufficialmente riconosciuto valido) o ad imparare anche cose sbagliate che poi non metteranno in pratica nella attività clinica (dicotomia teorico osservativa). Siamo quindi all’interno di un circolo vizioso di rinforzo dell’errore dal quale si salvano solo le scuole che, vedi il comportamentismo, che hanno una salda base empirica e che al momento sembra modificabile solo diminuendo il potere delle scuole.

6) Ritengo possibile dimostrare la validità di quanto detto confrontando quanto è successo nei paesi nei quali  la Psicoanalisi ha avuto in passato un evidente successo e che hanno una importante tradizione scientifica: da un lato Stati Uniti, Francia ed Inghilterra e dall’altro Germania e Italia. Prenderò come punto di riferimento la Psicoanalisi perché è stata la prima scuola, perché è ancora la più nota e la più diffusa e perché ha come settore di applicazione quello più comprensivo: la indagine sulla radice inconscia dei nostri motivi coscienti, Nei tre paesi citati la Psicoanalisi è in grave crisi. Nel paese più importante gli Stati Uniti la crisi è più  evidente; lungo il secolo scorso vi era operante una evidente scissione: da una punto di vista scientifico si era realizzato il successo di un approccio cognitivo comportamentale mentre da quello clinico prevaleva la Psicoanalisi. Ora questa ultima è in grave crisi e la letteratura psicoterapeutica non parla più di Psicoanalisi e poco delle malattie psichiatriche tradizionali. I titoli delle pubblicazioni riguardano in maniera prevalenteda un lato la neuropsicologia e dall’altro la maniera su come si affrontano a livello clinico empirico tutte le situazioni di disagio e di sofferenza. La Psicoanalisi resta importante in Germania dove il libero esercizio della Psicoterapia è consentito ma non viene rimborsato dagli enti previdenziali come avviene per la terapia fatta con gli appartenenti alle scuole tradizionali. In altre parole la pseudoscienza psicoanalitica gode di un riconoscimento ufficiale. Dobbiamo riconoscere che la Psicoanalisi tedesca ha in passato inutilmente ricercato un approccio scientifico. In Italia la situazione è ancora peggiore per la già ricordata proibizione. La proibizione ai medici dell’esercizio di una forma di terapia ed affidare la gestione delle scuole al Ministero della ricerca scientifica, visto il disastro epistemologico della Psicoterapia,  sembrerebbe essere una idea balzana se non fosse stata motivata dalla gestione del potere. Per la legge italiana l’esercizio della Psicoterapia era riservato ai medici e la Comunità europea chiese all’Italia di estenderlo anche agli Psicologi. Il problema venne gestito dal Senatore Ossicini , psicoanalista e neo Preside della  prima Facoltà italiana di Psicologia. Fare quanto richiesto  avrebbe fatto si che la Psicoterapia sarebbe stata gestita da una qualche organizzazione medica (tradizionalmente non favorevole alla Psicoanalisi), cosa che era possibile evitare solo con una legge ad hoc che attribuisse il potere al Ministero della Ricerca Scientifica (sic!), come difatti è avvenuto.  Per chi volesse sostenere che con la liberalizzazione  si corre il rischio di affidare la cura dei pazienti a gente non preparata ho dedicato parte di un Blog  (La visione del mondo evoluzionista) alla “Pseudoscienza psicoanalitica” nella quale riporto alcune delle paradossali affermazioni psicoanalitiche. Richiedere che per fare lo psicoterapeuta occorre sottoporsi ad un training psicoanalitico sarebbe come richiedere per esercitare la Medicina o la Psicologia di sostenere un esame di Astrologia o di seguire un corso di meditazione trascendentale con un Guru indiano.

Solo la liberalizzazione della professione porrebbe fine a questa  ridicola limitazione della professione medica. Senza particolari limitazioni alla professione di psicoterapeuta le scuole perderebbero molto del loro potere e dovrebbero confrontarsi con chi esercita liberamente la professione e può contribuire al progresso della materia come avviene  da tempo in Medicina per la scuole di specializzazione. A lungo andare un training lungo, faticoso, caro e pseudoscientifico non potrebbe reggere alla concorrenza e così è avvenuto nei paesi con una importante tradizione scientifica.

In conclusione ognuno è libero di curarsi come vuole  e con chi vuole, ma chi si rivolge ad una Organizzazione riconosciuta dallo Stato deve essere garantito della sua natura scientifica e della sua efficacia.

7) Nel parlare di una proposta evoluzionista dobbiamo tenere presente che la Psicoterapia come disciplina scientifica è nata alla fine dell’800 quando era ormai imperante in campo scientifico la teoria evoluzionista di Darwin (1859,1871).  Seguendo questo indirizzo,  Wundt introdusse lo studio scientifico della vita psicologica cosciente, Freud quello della radice inconscia della nostra motivazione. Oltre a questa indagine, avendo preso da Darwin diversi altri concetti, Freud dichiarò (1927) che la scientificità della Psicoanalisi si fondava sulla sua accettazione dell’evoluzionismo. Siccome è solo a partire  dagli anni 30 che l’evoluzionismo sarà in grado di costruirsi una teoria esplicativa e poi una metapsicologia (modulare) Freud, come abbiamo visto, utilizzò senza ammetterlo la neurologia introspettiva dell’800. Se vogliamo far nascere una nuova scuola di Psicoanalisi dobbiamo chiarire gli equivoci, riguardanti la metapsicologia, la  Psicologia e la teoria clinica in cui sono incorse le scuole attuali che dalla Psicoanalisi ortodossa son state influenzate più di quanto si pensi.

Vediamo a questo punto come è possibile affrontare il problema:

a- Di fronte all’inarrestabile proliferare delle scuole è stato proposto come primo rimedio  di individuare un common ground che ne sottenda almeno quelle più importanti. La esistenza di questo terreno a comune  è stato proprio l’inserimento di tutte le discipline antropologiche in una dimensione biologica ed evoluzionista; questo riguarda in primo luogo lo studio della radice inconscia, filogenetica dei nostri motivi consci. In altre parole i milioni di anni della evoluzione hanno disegnato il nostro cervello. Grazie alle mutazioni genetiche alcuni nostri antenati sono stati in grado di superare gli ostacoli e di riprodursi meglio degli altri ed hanno trasmesso ai discendenti queste caratteristiche. Tutti noi nasciamo quindi con un programma biologico, la cui realizzane può venire modificata, come abbiamo visto, da varie circostanze. E’ nelle modalità di funzionamento delle nostre strutture e non nelle idee inconsce  che noi troviamo la matrice inconscia delle nostre motivazioni.

b- Questo approccio sottende tutta la Psicologia evoluzionista secondo la quale la nostra mente funziona non per darci una visione esatta dl mondo ma per darcene  quella  che ci è più utile per sopravvivere e per diffondere i nostri geni. Darwin nel 1838 scrisse nel Manoscritto M che l’evoluzione avrebbe cambiata la psicologia; oggi diciamo che alle consuete spiegazioni prossimali del nostro comportamento aggiunge quelle distali. Se ci piacciono le cose dolci è perché i nostri antenati con questa preferenza  sono sopravvissuti più facilmente si quelli che preferivano le cose amare, spesso velenose.

c- Il modello psicologico  non è nato da una elaborazione teorica consapevole ma  si è concretizzato per andare incontro ai problemi  e alle difficoltà reali dei pazienti trascurate dalle psicoterapie almeno fino a quando l’introduzione dei farmaci in Psichiatria è stata determinante per cambiare il loro campo di azione.

Il paese che sembra più avanti nell’adottare un paradigma psicologico, giudicando dalla letteratura, credo siano gli Stati Uniti per i motivi già ricordati.

d- La mia proposta  (Fossi, 2003, 2011 a,b,c)deve essere valutata tenendo presente che il consueto modello medico non è più utilizzabile per i motivi già esposti e quindi si articola lungo un modello psicologico che si propone di mitigare la normale infelicità umana e di aiutare i soggetti ad affrontare nella maniera possibile le altre difficoltà, anche  alcune di quelle derivate  dalle malattie psichiatriche. Teniamo presente che la spinta ad aiutare gli altri membri della specie difronte a difficoltà anche psicologiche è presente in altri primati e che questa proposta è inserita in una cornice teorica vasta e complessa. Proporrò quindi uno schema  per descrivere l’approccio evoluzionista alle psicoterapie ed in particolare alla Psicoanalisi che è nata per conoscere la radice inconscia  dei nostri motivi coscienti in una prospettiva evoluzionista.

Possiamo effettuare una prima distinzione fra fattori predisponenti (ad ottenere un buon risultato con la Psicoterapia) e fattori operanti che sono tali eccezionalmente e quindi non ricercati e quelli che lo sono abitualmente agendo nelle sfere cognitiva, affettiva e comportamentale.

Nella sfera cognitiva un approccio evoluzionista pone una enfasi particolare sulla interpretazioni filogenetiche, sul ragionamento critico e sulla visione del mondo evoluzionista strettamente collegati fra loro. Le prime  indicano la origine ancestrale della condizione in esame ed hanno la duplice funzione sia di alleviare l’ansia derivante da pensieri e desideri espressione di un programma biologica sia di comunicare la capacità umana di sottrarsi ad esso. Il ragionamento critico indica la maniera di utilizzare la nostra intelligenza ed il soggetto deve essere consapevole di un imprinting familiare e culturale che lo danneggia, Una visione del mondo evoluzionista che sta sostituendo quella creazionista si esprime in ogni aspetto importante  della nostra vita e lo migliora; non comporta l’ateismo ma un diversa religiosità. Altri interventi riguardano le interpretazioni storiografiche ( la realtà vista da punti di vista diversi), il controllo delle interferenze affettive, la correzione degli errori, fornire nuove informazioni, favorire lo sviluppo dell’insigt ecc.

Un aspetto particolare è rappresentato dalla ideazione  (prevalente, ossessiva, depersonalizzata, delirante) che quando non è gravemente disturbata è modificabile con tecniche comportamentali.

La affettività esprime l’attivazione di un sistema sottocorticale che lo rende poco sensibile al ragionamento e lascia poco spazio alle sue correzioni (sono piò facili quelle riguardanti l’ansia) ed alla così detta intelligenza emotiva. Grande è invece per il processo psicoterapeutico la sua capacitò di soddisfare alcuni bisogni : di essere ascoltato, di amare, di essere valorizzato, di comunicare di sentirsi protetto, di avere un punto di riferimento, di fantasticare ecc. E’ la soddisfazione questi e di altri bisogni che porta alla nascita di sentimenti positivi verso il terapeuta e verso la Psicoterapia. E’ importante sottolineare che la soddisfazione di bisogni affettivi non è un indice di debolezza ma è l’espressione di un programma biologico.

Per quanto riguarda il comportamento attribuisco un potenziale ruolo terapeutico alle regole del setting psicoanalitico che devono comunque essere utilizzate in questa prospettiva in maniera non rigida.  La possibilità di imparare nuovi comportamenti e di modificare quelli già acquisiti è presente in molte specie ed è particolarmente sviluppata nell’uomo. Il comportamentismo ha sviluppato un insieme di tecniche che sono le stesse sia per modificare comportamenti patologici che non patologici; non sono efficaci per condizioni patologiche gravi mentre lo sono per le fobie. Dobbiamo tenere presente che le fobie riguardano condizioni che nel passato ancestrale hanno costituito pericoli reali e che non modificano un maniera significativa altri aspetti della personalità e possono venire acquisite anche da altre specie.

In  termini generali la tecnica psicoanalitica creando un ambiente relativamente neutrale può offrire la occasione di conoscere cd analizzare la tendenza a ripetere certi comportamenti (transfert), la relativa anonimia del terapeuta è utile per mantenere il ruolo terapeutico. Sta di fatto che i procedimenti tecnici hanno una utilità terapeutica  che non ha le caratteristiche esoteriche della Psicoanalisi destinate a far comunicare i due inconsci.

I risultati ottenibili della Psicoterapia hanno preso di mira quasi esclusivamente le malattie mentali ottenibili con un solo fattore  e  nei riguardi di una determinata malattia. Quando siamo passati a molteplici fattori in grado di intervenire su molteplici condizioni lo studio del processo è diventato molto più complesso. Per questo ritengo sia importante la collaborazione dei pazienti attraverso la compilazione di brevi questionati alla fine delle sedute.

8) Un problema essenziale è quello dei rapporti che intercorrono fra le scuole quando avranno accettato la esistenza di una base comune, sia sul piano della teoria esplicativa che di quella clinica-empirica. Un cambiamento della teoria esplicativa sembra ormai inevitabile visti i progressi della biologia e l’accettazione della evoluzione della specie umana. A determinare il cambiamento sul piano clinico saranno da un lato la inconsistenza  scientifica della Psicoanalisi (un unico fattore causale rappresentato dalle idee o fantasie contenute nell’inconscio ed un unico fattore terapeutico costituito dalla loro conoscenza) e gli errori teorici delle altre scuole identificabili con la adozione di un modello medico-patologico. Dall’altro lato la pratica terapeutica che sempre più si identifica con la adozione di un modello psicologico. All’interno di questo modello continueranno ad esistere delle specializzazioni (terapia della coppia, infantile, della tossicodipendenza ecc.). Anche all’interno di queste scuola rarà importante tenere presente continuano ad operare gli stessi fattori terapeutici dei quali abbiamo visto uno schema.

Accanto a queste forme esistono i soggetti che cercano un aiuto individuale  per affrontare meglio le proprie difficoltà. Per queste circosatnza rimane valida la distinzione fra forme di psicoterapia brevi e forme lunghe. Per queste lunghe possimo parlare di Psicoanalisi evoluzionista almeno fino a quando di Psicoanalisi ne esisteranno tante denominazioni. Entrambe le forme avranno a comune le conoscenze sulla motivazione (i principi della Psicologia evoluzionista), la importanza attribuita al ragionamento critico e ad una visione del mondo evoluzionista. Nelle forme brevi sarà posta l’enfasi sul problema da affrontare ed in quelle lunghe sul rapporto terapeutico e sui bisogni.

9)Un aspetto particolare è assunto dall’uso dei farmaci che come abbiamo visto è stato un momento essenziale nella storia della psicoterapia.  In un primo momento abbiamo visto un cambiamento della casistica e poi la distinzione fra i casi nei quali era indicato l’uno o l’altro trattamento e quindi la integrazione fra i due. Il problema non mi sembra stato affrontato  adeguatamente perché non c’è stata abbastanza chiarezza su quale era il ruolo della Psicoterapia  oltre a quello di avere una azione sintomatica utile nei quadri meno gravi . Per il resto è bene tenere distinti gli interventi quando il quadro morboso è ancora attivo quando non lo è più e c’è da affrontare i problema delle recidive o quello di un difetto secondario alla malattia e così via.

10)  Per fare una previsione  mi dichiaro ottimista per quanto riguarda  una graduale trasformazione di un processo che è già iniziato e che andrà  avanti inevitabilmente come ogni approccio scientifico. Sono decisamente pessimista per i tempi che saranno necessari in Italia  perché  i due aspetti  coinvolti ( la opposizione alla psicologia evoluzionista ed il conservatorismo delle scuole) sono particolarmente forti. Non credo che prevarranno né gli interessi scientifici né quelli per i pazienti.

Quindi per accellerare i tempi  occorre sperre solo nell’intervento della Comunità europea.

Bibliografia

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