Psicoterapia

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Valutare il temperamento – Alessandro Del Debbio, Andrea Di Fiorino, Guido Jacopo Massei

QUADRIMESTRALE
DIRETTO DA MARCO CASONATO
REG. TRIB. DI URBINO
N. 215 DEL 25-06-2004
ISSN 1123-766X

Libreria C.U.E.U. delle Edizioni QuattroVenti

+39-07222588

Riassunto: Il temperamento appare una disposizione derivante da un substrato genetico-costituzionale che sottende il livello  di  energia e la qualità dell’umore, determinando una  particolare  reattività  nel  rispondere  ad  uno  stimolo esterno. Da una  parte i temperamenti affettivi si pongono in continuità e sono predisponenti ai disturbi dell’umore, dall’altra sono fondamentali nello sviluppo della personalità.  L’inquadramento della condizione temperamentale rappresenta un importante completamento diagnostico. Scopo dello studio è un aggiornamento sul concetto e la valutazione psicometrica dei temperamenti affettivi.

Abstract 

Temperament refers to trait expressions, resulting from a genetic-constitutional  background,  that  sustain  energy  levels  and  mood  state  and represent a main variable accounting for the reactivity in facing an external trigger. The role of affective temperaments in psycho(pato)logy is double, both representing the earliest subclinical phenotypes in continuum with and preliminary for developing mood disorders,  and  a  fundamental state  for  the  expression  of  personality. Evaluation of temperamental disposition represents an important element for the assessment to be completed. We aimed to review the concept and psychometric assessment of affective temperaments.

Alessandro Del Debbio, Andrea Di Fiorino, Guido Jacopo Massei

Il concetto di temperamento

Il temperamento, termine classico che risale alla medicina Greca e Latina, è riapparso con forza sulla scena della psichiatria contemporanea, quando Akiskal lo ha impiegato per definire, sostanzialmente, gli “stati fondamentali”di Kraepelin (Di Fiorino e Martinucci, 2007)[1]. La parola temperamento deriva dal latino tempero (mescolare) e da temperies (corretta mescolanza dei quattro umori). Secondo la dottrina degli umori la salute è dovuta al corretto equilibrio (in greco antico ευκρασία, eucrasia) dei quattro umori: sangue, bile gialla, flegma e bile nera. Ne consegue che il disturbo affettivo derivi dal venire meno di questo equilibrio (δυσκρασία, discrasia), quando si verifica uno sbilanciamento per l’eccesso o per il deficit di uno o più umori. I tipi phlegmaticus, melancholicus e sanguineus sono stati differenziati come inclinazione verso il disturbo. Kraepelin (1921) ha descritto, ad esempio, la disposizione ciclotimica come uno dei substrati costituzionali da cui si sviluppa la malattia maniaco-depressiva.

Secondo gli attuali modelli derivanti dalla ricerca neurobiologica il temperamento appare una disposizione derivante da un substrato genetico o costituzionale che sottende il livello di energia e la qualità dell’umore, cioè quella struttura biochimica, endocrina e neurologica che determina una particolare reattività nel rispondere ad uno stimolo esterno (Goodwin e Jamison, 2007). Negli ultimi anni è notevolmente aumentato l’interesse per lo studio dei temperamenti, principalmente grazie al lavoro di Akiskal e collaboratori. L’obiettivo di queste ricerche è stato quello di ridefinire il classico concetto di temperamento, come un punto di passaggio fra normalità e patologia, fra personalità e malattia (Akiskal, 1992, 1995; Akiskal e Akiskal, 1992; Akiskal e coll., 2002, 1998, 1983). Secondo Akiskal e coll. (2005) possono essere identificati 5 temperamenti, i primi quattro sono sovrapponibili a quelli che Kraepelin definiva gli “stati fondamentali”, ovvero i temperamenti ipertimico, ciclotimico, depressivo ed irritabile, il quinto temperamento identificato è stato quello ansioso.

A partire dalle descrizioni nosografiche di Kraepelin si è andata progressivamente affermando la concettualizzazione dei disturbi dell’umore come di un insieme di condizioni allocate su di un continuum (“spettro bipolare”), con ad un estremo i quadri unipolari, caratterizzati esclusivamente da episodi a polarità depressiva, ed all’estremo opposto i quadri bipolari, cosiddetti di tipo I, caratterizzati da episodi depressivi e maniacali. In posizione intermedia troviamo una serie di condizioni definite da una sintomatologia attenuata variamente rappresentata da depressione alternata ad episodi ipomaniacali o ciclotimia (i cosiddetti bipolari II) oppure da quadri depressivi seguiti da ipomania solo dopo trattamento con antidepressivi o in soggetti con familiarità positiva per disturbo bipolare (i cosiddetti bipolari III); ne fanno parte anche le varie modalità di presentazione dei temperamenti affettivi.

In linea con quanto ipotizzato da Kraepelin, Akiskal e collaboratori considerano i temperamenti affettivi in continuità e predisponenti ai disturbi dell’umore, e come tali andrebbero considerati “subaffective mood disorders” (Akiskal, 1981; Sass et al., 1993). Secondo Cloninger (1999) un carattere creativo è il prototipo di pazienti con mania unipolare, il ciclotimico si pone in continuità con il soggetto bipolare, tratti di reattività emotiva e dipendenza predispongono alla depressione atipica e a quadri misti depressivi-irritabili, un temperamento melanconico si associerebbe invece a depressione con sintomi tipici e vegetativi.

Se il temperamento si trova da una parte in continuità con i disturbi dell’umore, bisogna anche considerare il ruolo che gioca nella strutturazione della personalità. Di essa il temperamento identifica le componenti affettivo-dinamiche connesse ad un substrato biologico geneticamente determinato, tratti che si manifestano precocemente nella vita e si mantengono stabili nel tempo (Nuttin, 1985; Buss e Plomin, 1975). Alla disposizione biologica del temperamento si sovrappongono, nella definizione della personalità, le strutture cognitive, i sistemi motivazionali e le modalità comportamentali, che incorporano questi stili di base o inclinazioni in maniere e espressioni emotive più o meno ben socializzate (Rutter, 1987).

La valutazione sistematica del profilo temperamentale deve ritenersi fondamentale per l’esplorazione della personalità e dei disturbi dell’umore.

Gli strumenti di assessment

 

La letteratura sui temperamenti affettivi è prevalentemente riconducibile agli studi di Akiskal e dei gruppi di ricerca che collaborano con lui condividendo i medesimi riferimenti teorici e gli stessi strumenti di valutazione.

Lo strumento per la valutazione dei temperamenti affettivi Temperament Evaluation Instrument of Memphis, Pisa, Paris and San Diego (TEMPS) esiste nella versione di intervista strutturata (TEMPS-I, Akiskal e coll., 1998) e di questionario di autovalutazione (TEMPS-A, Akiskal e coll, 2005). Quest’ultima è composta da 110 item (vero/falso) che indagano i tratti (emozionali, cognitivi, psicomotori e circadiani) potenzialmente patogeni ma anche quelli adattivi (fenotipi sociali). Gli items definiscono su 5 dimensioni i temperamenti affettivi: depressivo, ciclotimico, ipertimico, irritabile ed ansioso. Questa linea di ricerca è stata sviluppata a partire all’intervista semistrutturata per i temperamenti sviluppata all’Università del Tennessee da Akiskal e Mallya (1987). In precedenza in Italia era stata validata la versione a 32 items TEMPS-I (Pisa) che considerava solo quattro scale temperamentali (Placidi et al., 1998) che si riferiscono ai quattro “stati fondamentali” descritti da Kraepelin (Kraepelin, 1921). Nella versione attuale della TEMPS-A, agli 85 items della prima versione che misuravano i quattro temperamenti sopradescritti, sono stati aggiunti 26 nuovi items per la caratterizzazione del temperamento ansioso (Akiskal e coll., 2002). Tale strumento ha dimostrato buona affidabilità, consistenza interna, validità di costrutto e moderata stabilità nel tempo. Anche la versione ridotta della TEMPS-A (39 item) ha mostrato un’eccellente consistente interna per tutti i fattori tranne i temperamenti ansioso e irritabile. Analisi statistiche hanno consentito di individuare per ogni scala un cut-off che identifica il tipo di temperamento del soggetto valutato.

Un’altra linea di ricerca nello studio del temperamento e dei suoi rapporti con la psicopatologia è stata quella facente riferimento al modello psicobiologico di Cloninger (Neurobiological Learning Model, “Seven Factors Model”, Cloninger e coll., 1993). Gli strumenti delineati, che derivano da studi psicometrici e genetici nella popolazione generale e da studi neuro-farmacologici e neuro-comportamentali, sono il Tridimensional Personality Questionnaire (TPQ) (Cloninger, 1987) ed il Temperament and Character Inventory – TCI (Cloninger e coll., 1993).

Il Tridimensional Personality Questionnaire (TPQ) è uno strumento di autovalutazione composto da 100 item dicotomi (vero/falso). Se ne possono distinguere tre dimensioni ognuna composta da quattro dimensioni bipolari di secondo ordine:

• Novelty Seeking (tendenza all’eccitamento in risposta a nuovi stimoli o a indizi di potenziale ricompensa; è sottesa dal behavioral activation system e regolata dalla dopamina): NS1 (eccitabilità esploratoria/rigidità stoica), NS2 (impulsività/riflessione), NS3 (stravaganza/riservatezza), NS4 (disordine/irreggimentazione);

• Harm Avoidance (tendenza a rispondere intensamente a segnali di stimoli avversivi inibendo il comportamento per evitare la punizione, la novità o la frustrazione; è correlata al behavioral inhibition system e alla serotonina): HA1 (ansia anticipatoria/ottimismo disinibito), HA2 (paura dell’incertezza/ sicurezza), HA3 (diffidenza verso gli estranei/socievolezza), HA4 (affaticabilità e astenia/energia);

• Reward Dependence (tendenza a rispondere intensamente a segnali di ricompensa opponendosi all’estinzione del comportamento ad essa finalizzato; è connessa al behavioral maintenance system e alla noradrenalina): RD1 (sentimentalismo/insensibilità), RD2 (ostinazione/indecisione), RD3 (attaccamento/distacco), RD4 (dipendenza/indipendenza).

Gli studi normativi successivi hanno indicato la presenza di una quarta dimensione definita come Persistence (perseverazione nei confronti della frustrazione e della fatica; è regolata dal glutammato e dalla serotonina).

Nel Temperament and Character Inventory (TCI), alle tre dimensioni originali (NS, HA e RD) e alla Persistenza, considerate tratti temperamentali, sono state aggiunte quelle definenti i tratti caratteriali:

• la Self-Directedness (SD), che identifica la forza di volontà, la capacità del soggetto di controllare, regolare e adattare il comportamento nella maniera ottimale per sè nel raggiungimento degli obiettivi;

• la Cooperativeness (C), che fa riferimento alla tolleranza sociale, all’empatia, alla disponibilità all’aiuto;

la Self-Trascendence (ST), che si riferisce all’identificazione, o unione spirituale, con un insieme generale, una “coscienza unitaria” nella quale ogni cosa è parte di una totalità.

Il TCI è un questionario di autovalutazione che, nella sua versione più completa (versione 9), è composto da 240 item a risposta dicotoma (vero-falso). Di questi, 116 (di cui 89 ripresi direttamente dal TPQ e 27 aggiunti ex novo per migliorare l’affidabilità delle scale) esplorano i 4 tratti temperamentali, 119 valutano i 3 tratti del carattere e 5 sono indicatori della presenza di un disturbo di personalità. Del TCI esiste anche una versione ridotta, di 125 item, di solito utilizzata come strumento di screening.

Discussione

 

L’attuale concettualizzazione dei disturbi dell’umore secondo un approccio dimensionale attribuisce un ruolo importante al temperamento che, dopo essere stato ampiamente descritto dagli autori classici, può ritrovare una collocazione negli attuali sistemi nosografici. Gli studi in letteratura che hanno impiegato la TEMPS in campioni di popolazione generale di diversi paesi, hanno osservato che i quattro temperamenti, ciclotimico, irritabile, ansioso e depressivo, correlano fra loro in modo significativo, mentre il temperamento ipertimico è indipendente dagli altri quattro (Pompili et al., 2008; Karam et al., 2005; Vàzquez et al., 2008). Probabilmente il cluster temperamentale ciclotimico-ansioso-depressivo caratterizza un fenotipo corrispondente al neuroticismo della letteratura classica (Eysenck and Eysenck, 1969). È probabile che vi sia una differenza nel decorso del Disturbo Bipolare sulla base del temperamento affettivo; secondo Koukopoulos (2006) soggetti con temperamento ipertimico sarebbero candidati prevalentemente ad episodi maniacali, mentre individui con maggiore instabilità affettiva svilupperebbero un decorso con maggior numero di episodi, più spesso di tipo depressivo ed ipomaniacale, gravato da maggiore comorbidità con tratti nevrotici, ansiosi e dipendenti.

In realtà, le caratteristiche temperamentali risultano spesso associate a peculiari tratti personologici. Il temperamento depressivo è spesso individuabile nei pazienti con diagnosi di disturbo dipendente, evitante ed ossessivo-compulsivo di personalità; il temperamento ciclotimico è presente, invece, in molti pazienti con disturbo borderline di personalità ed antisociale e quello ipertimico in soggetti con disturbi di personalità istrionico e narcisistico. Sono state osservate correlazioni significative tra la dimensione personologica “Harm Avoidance” della TCI ed i temperamenti depressivo e ciclotimico descritti dalla TEMPS, tra “Novelty Seeking” ed i temperamenti ipertimico e ciclotimico (Maremmani et al., 2005). È stato ipotizzato come soggetti ipertimici e con alti punteggi nella dimensione “Novelty Seeking” siano con più probabilità prevalenti in coloro che raggiungono posizioni sociali dove risultano fondamentali le abilità interpersonali, la grinta ed il prendere rischi (Akiskal et al., 2003). Diversamente, temperamento ciclotimico e “Novelty Seeking” sarebbero più frequentemente espressi in personalità antisociali e temperamento ciclotimico ed “Harm Avoidance” in individui che più facilmente sviluppano episodi disforici e tentativi di suicidio su base impulsiva (Akiskal et al., 2003).

Uno studio recente di Röttig et al. (2007) ha indagato le caratteristiche temperamentali e personologiche in pazienti con Disturbo Bipolare I che avevano sviluppato o meno episodi misti: i pazienti del primo gruppo presentavano una percentuale significativamente superiore di disturbi di personalità in comorbidità (37% vs. 19%), differenza attribuibile alla prevalenza maggiore dei disturbi di personalità del cluster C (33% vs. 14%), e punteggi significativamente più alti alle dimensioni dei temperamenti Ciclotimico, Irritabile, Ansioso e Depressivo. Anche nel nostro studio i disturbi di personalità del cluster C sono risultati associati a punteggi maggiori nei temperamenti Ciclotimico ed Irritabile ed inoltre sono emerse significatività circa una possibile associazione tra i disturbi del cluster B ed i punteggi ai temperamenti Depressivo, Ciclotimico ed Irritabile. In un precedente nostro studio (Di Fiorino e coll., 2008) abbiamo osservato come i disturbi del cluster B e C siano contraddistinti da una marcata instabilità affettiva rispetto a quelli del cluster A anche considerando un campione di pazienti con Disturbo Bipolare. Pertanto in una popolazione di pazienti con malattia maniaco-depressiva la presenza di diversi temperamenti è in grado di differenziare il fenotipo clinico, portando a quadri fenomenici inquadrabili come disturbo di personalità.

Le attuali linee di ricerca si propongono di valutare se e in quale misura i tratti temperamentali (e caratteriali) siano modificabili dai moderni trattamenti farmacologici e psicoterapici. La letteratura oggi disponibile indica che un trattamento integrato è utile nel modulare alcuni di quei tratti disadattavi che più provocano sofferenza. In quest’ottica gli strumenti di assessment dei temperamenti affettivi rappresentano un utile strumento nell’individuazione dei sintomi verso i quali indirizzare il trattamento e migliorarne la prognosi.


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[1]           Non c’è solo una continuità lungo i secoli nell’utilizzo del termine; leggendo i contributi di Hildergard di Bingen, di Sennert, di Fernel, di Bellini e di Hoffmann si possono cogliere continui riferimenti al rapporto del temperamento con melanconia e mania. Melanconia origina dalla teoria degli umori ed è la traslitterazione latina di μελαγχολία  ( μέλαινα χολη, bile nera, in latino atra bilis).

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