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Il “Disturbo da alimentazione incontrollata” e il suo trattamento – Ramacciotti Carla E, Burgalassi Annalisa

QUADRIMESTRALE
DIRETTO DA MARCO CASONATO
REG. TRIB. DI URBINO
N. 215 DEL 25-06-2004
ISSN 1123-766X

Libreria C.U.E.U. delle Edizioni QuattroVenti

+39-07222588

Abstract: La terapia del Binge Eating Disorder (BED) è complessa, poichè include la necessità di trattare un Disturbo della Condotta Alimentare, una condizione di obesità ed altre psicopatologie spesso presenti in comorbidità. La psicoterapia cognitivo-comportamentale (CBT) è stata fino ad ora la più utilizzata nel trattamento del BED, mentre la psicoterapia interpersonale (IPT) è stata valutata come trattamento alternativo. Entrambe le terapie hanno dato buoni risultati, nel breve termine, per quanto riguarda la riduzione delle abbuffate. Mentre, nel lungo termine, la terapia interpersonale si è dimostrata più efficace per la perdita di peso. Nell’intento di conciliare i due scopi principali della terapia: il disturbo alimentare e la condizione di sovrappeso, abbiamo realizzato un trattamento sequenziale cognitivo-comportamentale e interpersonale. Nell’articolo viene riassunto lo stato dell’arte nel trattamento del BED e presentati i primi risultati del trattamento sequenziale da noi proposto.

Ramacciotti Carla E, Burgalassi Annalisa

Università di Pisa

INTRODUZIONE

La definizione più spesso impiegata per i Disturbi della Condotta Alimentare (DCA) è quella del Prof C. Fairburn (Fairburn e Harrison, 2003): “Persistenti disturbi del comportamento alimentare e/o comportamenti finalizzati al controllo del peso corporeo, non secondari a nessuna condizione medica o psichiatrica conosciuta, che danneggiano la salute fisica e il funzionamento psicologico”.

Il disturbo alimentare in genere può essere interpretato come una strategia adattiva che l’individuo  usa per affrontare emozioni ed esperienze penose o circostanze intollerabili. Controllare il corpo può diventare un sostituto per avere controllo in altre aree della propria vita. Persino in soggetti con diagnosi di schizofrenia (Ramacciotti e coll., 2004), nei quali è stata riscontrata la presenza di un DCA, è stato ipotizzato che la perdita di peso, che spesso viene incrementato dai nuovi farmaci antipsicotici, possa essere la risposta ad una ricerca di valore e controllo nella vita del paziente che si trova a combattere con una esperienza penosa e difficilmente controllabile in prima persona. In una cultura come la nostra, in cui apparenza, efficienza fisica ed esteriorità sono considerati valori prioritari, la bellezza assume un ruolo fondamentale con una valenza non solo estetica ma anche morale; essere magri significa essere belli ma anche forti e vincenti.

Così, se le giovani donne, alle prese con la costruzione della propria femminilità, rifiutano le forme di un corpo morbido imponendosi di assomigliare alle disincarnate bellezze da copertina, i maschi si confrontano con i modelli proposti, prestanti e muscolosi, dedicandosi alla cura estetica dell’aspetto e dell’immagine, come mai in passato. L’autostima finisce per essere legata al corpo e alle sue imperfezioni invece che a capacità e competenze. Purtroppo questo aspetto sembra riguardare sempre più spesso anche gli adulti. L’intolleranza della nostra cultura per un peso eccessivo è uno dei pochi pregiudizi  ancora socialmente accettati.

Se adottiamo questa chiave di lettura per capire i Disturbi della Condotta Alimentare (DCA), il Disturbo da Alimentazione Incontrollata o BED (dall’acronimo inglese Binge Eating Disorder)  trova inserimento all’interno della famiglia se, in particolare, facciamo riferimento al nucleo psicologico, che fa sì che la preoccupazione per il peso, per le forme corporee e per il cibo costituisca una delle priorità esistenziali nella vita dell’individuo affetto che lega a queste il suo benessere.

Per quanto concettualizzato solo recentemente come disordine alimentare, il fenomeno degli episodi bulimici in soggetti sovrappeso è stato descritto già molto tempo fa.

A dimostrazione del fatto che questo disturbo era presente anche nel passato c’è una testimonianza, presente in un Manoscritto del 1254, costituita dalla descrizione di un medico che assiste ad una abbuffata pantagruelica di un suo paziente (Tachibana No Narisue in: Kokon Chomonju, 1254).

La prima descrizione in tempi recenti di soggetti affetti da obesità con caratteristiche alimentari peculiari risale al 1959 con Stunkard. A testimonianza di quanto il BED condizioni l’esistenza del soggetto che ne è affetto, abbiamo le parole di un suo paziente:

“……I didn’t enjoy it at all. It just happened, It’s like a part of me just blacked out. And when that happened there was nothing there except the food and me, all alone…..until my gut ached.” (Stunkard, 1959).

Dopo una pausa di circa 20 anni gli studi in proposito si sono moltiplicati sino all’identificazione del Binge Eating Disorder (BED) o Disturbo da Alimentazione Incontrollata (DAI) secondo la dizione italiana, il quale, pur non essendo attualmente riconosciuto come entità nosografia a sé stante, viene proposto come nuova categoria diagnostica per le edizioni a venire del Manuale Diagnostico Statistico dei Disturbi Mentali.

Nel DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, APA, 2000) il BED è incluso nei DCA-NAS (Disturbi della Condotta Alimentare Non Altrimenti Specificati) e nell’Appendice B del manuale vengono inseriti alcuni criteri di ricerca per questo disturbo proposti dal gruppo di studio sui Disturbi dell’Alimentazione dell’American Psychiatric Association secondo quanto segue:

-Criterio A: episodi ricorrenti di alimentazione incontrollata. Un episodio di alimentazione incontrollata si caratterizza per la presenza di entrambi i seguenti elementi:

– mangiare in un periodo definito di tempo, per esempio entro un periodo di due ore, un quantitativo di cibo più abbondante di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe in un periodo simile di tempo e in circostanze simili;

– sensazione di perdita di controllo nel mangiare durante l’episodio, come per esempio la sensazione di non riuscire a fermarsi, oppure a controllare che cosa e quanto si sta mangiando o di non potere controllare cosa o quanto mangiare. A seguito di questo, quasi invariabilmente si presentano emozioni negative, autodenigrazione e sconforto.

-Criterio B: gli episodi di alimentazione incontrollata sono associati con tre o più dei seguenti sintomi:

-mangiare molto più rapidamente del normale;

-mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni;

-mangiare grandi quantitativi di cibo anche se non ci si sente fisicamente affamati;

-mangiare da soli a causa dell’imbarazzo per quanto si sta mangiando;

-sentirsi disgustato verso se stesso, depresso o molto in colpa dopo le abbuffate.

-Criterio C: è presente marcato disagio riguardo al mangiare incontrollato.

-Criterio D: il comportamento alimentare incontrollato si manifesta, mediamente, per due giorni alla settimana in un periodo di almeno 6 mesi.

-Criterio E: l’alimentazione incontrollata non risulta associata con l’utilizzazione sistematica di comportamenti compensatori inappropriati, come l’uso di purganti, digiuno, eccessivo esercizio fisico, e non si verifica esclusivamente in corso di Anoressia Nervosa o di Bulimia Nervosa.

EPIDEMIOLOGIA

Il BED ha una prevalenza nella popolazione generale variabile dallo 0,6% al 3% (Garner e Dalle Grave, 2002) ed una prevalenza variabile dal 7,5% (Ricca e coll., 2000) al 12,1% (Ramacciotti e coll., 2000) tra i soggetti obesi. La prevalenza può risultare ancora più alta tra i soggetti che richiedono un trattamento per l’obesità, fino al 18,1%, se si ricerca il disturbo non solo nel presente ma indagando la vita passata del paziente (disturbo lifetime) (Ramacciotti e coll., 2000). La diagnosi è di comune riscontro tra questi ultimi, con valori di prevalenza crescenti  parallelamente al grado di sovrappeso e alla complessità delle terapie ad esso relative; la prevalenza del disturbo aumenta infatti con l’aumentare dell’Indice di Massa Corporea. Ad un livello di BMI compreso tra 25 e 28  il BED è presente nel 10% dei casi, a un livello di BMI tra 28 e 31 nel 15% e tra 31 e 42 nel 40%  (Telch e coll., 1988). Risulta poi essere del 16% tra coloro che si sottopongono a programmi di riduzione del peso non medici (tipo Weight Watchers), del 30% tra gli obesi in trattamento presso cliniche universitarie specialistiche, sino al 70% nei frequentatori degli Overeaters Anonymous, un’associazione di derivazione americana di “mangiatori compulsivi”che segue lo stesso programma in 12 passi degli Alcolisti Anonimi.

La percentuale di pazienti affetti da questa patologia è risultata addirittura del 27% in una popolazione mista, costituita cioè in parte da pazienti che si erano rivolti per trattamento ad un centro medico ed in parte ad una clinica psichiatrica (Ramacciotti e coll., 2008).

Questo disturbo tende ad avere un andamento cronico recidivante con alternanza di periodi di relativo benessere a periodi di riacutizzazione.

A differenza degli altri disturbi alimentari, il BED sembra essere solo moderatamente più frequente nel sesso femminile rispetto al maschile, con un rapporto 3:2, ed è equamente distribuito tra i gruppi etnici. Questo dato non stupisce se consideriamo che  la spinta verso la magrezza, di natura culturale, e la conseguente restrizione influisce solo in parte sulla genesi del disturbo.

L’età di esordio è discussa, mentre quella dei soggetti al momento della diagnosi varia tra i 30 e i 40 anni, quindi maggiore rispetto alle pazienti bulimiche; i pazienti riferiscono l’insorgenza dei disordini alimentari attorno ai 20 anni e una storia di oscillazioni marcate del peso corporeo (> 10 kg) (Spitzer e coll., 1993). Tra i soggetti sovrappeso la presenza del BED sembra associarsi ad una più precoce insorgenza dell’obesità.

Per quanto riguarda l’esordio del disturbo, non è ancora chiaro se l’inizio sia segnato da una dieta ipocalorica volta a risolvere uno stato di obesità, seguita poi dalle abbuffate, o se sono queste ultime a comparire per prime (Yanovski, 1995).  Fairburn e coll. (1998) hanno indagato la presenza di fattori di rischio per lo sviluppo del BED: i soggetti con il disturbo, rispetto ai controlli sani, presentavano con maggior frequenza sentimenti di autosvalutazione, familiarità per depressione, esperienze negative nel periodo infantile, ambiente familiare che tendeva a sottolineare negativamente il peso o l’alimentazione del paziente e infine gravidanze precedenti l’esordio della patologia. Sono emersi come fattori di vulnerabilità specifici per il BED l’obesità nel periodo infantile e la ripetuta esposizione ai commenti negativi da parte dei familiari circa il peso, l’aspetto fisico e l’alimentazione.

TEORIE EZIOPATOGENETICHE DEL BED

Mentre nella Bulimia Nervosa (BN) è accettata la stretta relazione tra restrizione alimentare e abbuffate, nel senso che un regime marcatamente ipocalorico predispone genericamente all’insorgenza di crisi bulimiche, nel BED sembra che l’insorgenza delle abbuffate sia precedente (49%) o contemporanea (13%) all’adozione di un regime ipocalorico nella maggior parte dei soggetti, e che non sia necessariamente associata ad una condizione di preesistente sovrappeso (Wilson e coll. 1993).

In uno studio di Mussel e coll. (1995) la maggioranza dei soggetti affetti da BED era obesa e l’inizio del disturbo si collocava nell’adolescenza, periodo nel quale la maggior parte era normopeso. Inoltre la dieta ipocalorica non sembrava peggiorare i sintomi di questi pazienti, a differenza di quanto avviene nelle pazienti bulimiche normopeso.

Numerosi altri studi supportano questa tesi, secondo la quale la restrizione calorica e la perdita di peso non sembrano esacerbare le abbuffate nei pazienti con BED (Marcus e coll., 1995; Telch e Agras, 1993; Dalle Grave, 1997), anzi si è visto che con i programmi di perdita di peso questi individui riducono le abbuffate e migliorano il tono dell’umore ( Marcus e coll., 1995).

Il decremento ponderale determina un miglioramento sia della frequenza che della gravità delle abbuffate, anche in presenza di restrizione alimentare. Quindi se una più elevata adiposità potrebbe costituire un fattore predisponente alle abbuffate, una riduzione di questa sembra essere una tappa necessaria nel controllo del disturbo.

Perché la dieta riduce il numero delle abbuffate nei pazienti con BED e le aumenta in quelli con BN? Il BED può essere concettualizzato come una “sindrome del discontrollo” generale nei confronti dell’alimentazione con associata una psicopatologia specifica dei Disturbi dell’Alimentazione in individui che sono vulnerabili all’obesità e/o alla depressione (Marcus, 1997). Considerato che la risposta alimentare discontrollata è causata in questo disturbo da emozioni (negative ma anche positive) e non dalla restrizione dietetica, il mancato controllo di per sé e il peso elevato potrebbero costituire un potente stimolo o emozione negativa che mantiene il circolo vizioso. Molti pazienti riferiscono che gli episodi di discontrollo alimentare sono favoriti da stati d’animo come disforia, senso di noia, tristezza o rabbia. Secondo vari clinici, inoltre, nelle persone obese con BED esiste una stretta associazione tra peggioramento del tono dell’umore e aumento delle abbuffate.

Riuscire ad interrompere il circolo vizioso, con una dieta ipocalorica, può temporaneamente aiutare il soggetto affetto a chiudere la fase di acuzie, anche se, in assenza di un trattamento mirato, è destinata a ripresentarsi successivamente.

Ancora controverso è il parallelo tra comportamenti bulimici e dipendenza da sostanze. E’ vero che spesso i cibi preferiti durante l’abbuffata sono quelli ricchi di carboidrati, i quali aumentano i livelli di serotonina ed hanno quindi un effetto psicotropo, ma bisogna ricordare che questi sono anche i più palatabili. Inoltre non tutti i dati supportano la teoria del craving per i carboidrati come trigger per l’abbuffata e bisogna anche aggiungere che i cibi ricchi di lipidi vengono consumati in uguale o maggiore proporzione. Gli studi attualmente disponibili peraltro hanno fornito risultati contrastanti per quanto riguarda la comorbidità per comportamenti di abuso nei pazienti con BED. Un aspetto non ancora ben chiarito relativamente alla familiarità per abuso di sostanze è se quest’ultimo sia determinato da un tratto genetico con tendenza al discontrollo oppure se costituisca un substrato per lo sviluppo della patologia all’interno di un contesto di malfunzionamento familiare.

QUADRO CLINICO

Il nucleo del comportamento patologico nel BED, come nella Bulimia Nervosa (BN), è costituito dalla presenza di abbuffate.

Tale comportamento è stato definito “abbuffata oggettiva” e si differenzia da altre forme molto frequenti di alimentazione eccessiva (Fairburn e coll, 1993). L’“abbuffata soggettiva”, ad esempio, è simile a quella oggettiva ad eccezione della quantità di cibo assunta, che non è oggettivamente elevata. Se, invece, non è presente la perdita di controllo, si parla di “iperfagia”: “oggettiva” se la quantità di cibo assunta è elevata, “soggettiva” se è scarsa .

Tali modalità di alimentazione eccessiva non si escludono reciprocamente; numerosi studi dimostrano infatti che i soggetti con BED possono avere abbuffate oggettive e soggettive, come anche episodi di iperfagia oggettiva e soggettiva (Fairburn e coll., 1993); per la diagnosi è però necessaria la presenza di abbuffate oggettive.

Il BED sembra tuttavia caratterizzato più che da singoli episodi di abbuffata più o meno frequenti, da giorni “binge”, nei quali il soggetto ingerisce ingenti quantità di cibo distribuite nell’arco delle 24 ore, alternati a giorni di alimentazione corretta o improntata alla restrizione alimentare. Infatti, dal momento che ci sono difficoltà potenziali nel ricordo e nella demarcazione dei singoli episodi, per la valutazione diagnostica si sono accettate le raccomandazioni di Rossiter e coll. (1992) che suggerivano di focalizzarsi sul numero di “giorni bulimici”, piuttosto che sul numero delle abbuffate. La frequenza media del binge-eating in fase attiva sembra essere di 3-5 giorni a settimana.

Nei “binge-days” sono privilegiati i cibi ricchi di grassi, mentre negli altri giorni la preferenza è orientata verso alimenti ricchi di fibre e proteine (Yanovsky e coll., 1994). Questo perché, nei giorni caratterizzati da maggior controllo, i soggetti tentano di mettere in atto un’alimentazione quanto più corretta possibile, anche se la maggior parte delle ricerche effettuate ha evidenziato che i pazienti con BED hanno un’incapacità generale di regolare la loro alimentazione sia durante sia al di fuori delle abbuffate. I soggetti con BED hanno bassi livelli di restrizione alimentare, non solo inferiori a quelli osservati nella BN, ma anche più bassi di quelli comunemente presenti nei soggetti normali (Ardovini e coll., 1999). Nonostante le loro ambiziose aspettative di controllo sul cibo, questi pazienti non riescono a limitarne l’apporto (Marcus, 1997), vivendo perennemente in bilico tra propositi irrealistici di elevati standard di perfezione nella dieta e frustrazione di fronte alla incapacità di realizzarli, con rinvio dell’impresa a tempi migliori. A causa della inflessibilità di questi schemi alimentari, ogni piccola trasgressione può portare ad una reazione del tipo “tutto o nulla” aprendo la strada all’abbuffata. Il pensiero dicotomico è una distorsione cognitiva comune anche nei pazienti con AN e numerosi studi sono arrivati alla conclusione che tra questi pazienti la restrizione alimentare non è una necessaria precondizione per l’abbuffata, in assenza della reazione tutto o nulla come risposta alla violazione della restrizione (Byrne e coll., 2002). Molto spesso il senso di violazione del limite autoimposto rappresenta in tutti i DCA lo stimolo per la perdita di controllo.

Nel BED gli eccessi alimentari non sono in genere seguiti da comportamenti di neutralizzazione come vomito e abuso di lassativi, anche se i sentimenti di sconfitta e di colpa con calo dell’autostima dopo l’abbuffata sono comuni come nella BN.

La presenza del BED nei soggetti obesi si associa a livelli di disagio relativamente al peso e all’alimentazione maggiori rispetto ai soggetti parimenti obesi senza il disturbo, ma sovrapponibili a quelli delle pazienti con BN (Wilson e coll., 1993; Marcus e coll., 1993); in particolare entrambi i gruppi di pazienti presentano una simile severità delle abbuffate e della preoccupazione per il peso, le forme corporee e il cibo (Marcus, 1995; Wilson e Fairburn, 1993; Yanovski e coll., 1993).

Una certa percentuale di soggetti BED, sporadicamente, ricorre alle condotte di eliminazione privilegiando l’abuso di lassativi rispetto all’emesi  autoindotta.

Per ciò che riguarda l’attività fisica, l’atteggiamento dei soggetti BED si avvicina di più allo stile di vita degli obesi (sedentarietà) che non a quello dei soggetti affetti da altri DCA.

Nei pazienti affetti da BED è presente una autostima fortemente dipendente dal peso e dalle forme corpore. Sono caratterizzati, se confrontati con soggetti obesi senza BED, da una maggiore preoccupazione relativa al peso e all’aspetto, da fobia sociale secondaria, malessere generale dovuto alla condizione di sovrappeso e malessere psichico che conduce spesso alla ricerca di aiuto specialistico (Ramacciotti e coll., 2008). Aggiungiamo poi che questa “Fobia Sociale Secondaria” può prendere origine da un senso intrinseco di inefficacia e auto-denigrazione, mantenuti dalla stigmatizzazione sociale che promuove il circolo vizioso che porta all’abbuffarsi attraverso un feed-back negativo sull’autostima (Drewnowski, 1995).

Importante quindi è il ruolo dei meccanismi cognitivi, come il pensiero dicotomico e le preoccupazioni per il corpo e il peso, che influenzano l’autostima come segni distintivi di BED nei soggetti obesi. Questo suggerisce l’importanza di un approccio alla psicopatologia alimentare che adotti una prospettiva dimensionale, piuttosto che focalizzare sulle categorie, quando si trattano pazienti obesi.

Il legame peso-autostima è  importante se si pensa che tra i principali criteri diagnostici postulati per differenziare la Bulimia Nervosa Non-Purging e il Binge Eating Disorder è stata discussa proprio l’influenza sull’autostima determinata dal peso e dalle forme corporee. La tendenza a valutare il proprio valore in termini di peso e aspetto era riferito dalla metà circa dei pazienti affetti da BED e da un quarto circa dei non BED. La condizione di sovrappeso coinvolgeva in modo più pervasivo i pazienti con BED (Ramacciotti e coll., 2008).

Indagando i pazienti obesi, in termini di psicopatologia descrittiva, abbiamo trovato che né l’insoddisfazione per il corpo, né la spinta verso la magrezza costituiscono una caratteristica specifica dei soggetti obesi affetti da BED, mentre costituiscono valori abbastanza condivisi per tutti i DCA (Ramacciotti e coll., 2008).

Questo rilievo concorda in parte con quello di Barry e coll. (2003) che, confrontando pazienti con BN e pazienti con BED con o senza obesità, hanno trovato che il gruppo di BED senza obesità e quello con obesità non differivano l’uno dall’altro in nessun campo, compresa l’insoddisfazione per il corpo, con la sola eccezione della spinta per la magrezza. Per quanto la spinta verso la magrezza possa riflettere il costrutto di una eccessiva preoccupazione per il peso e l’aspetto, più da vicino rispetto all’insoddisfazione corporea, la paura di essere grassi e il desiderio di perdere peso sono solo una delle strade che conducono al DCA e probabilmente un fenomeno in gran parte culturale (Ramacciotti e coll., 2002). In effetti BED obesi o no, per quanto caratterizzati da simili livelli di insoddisfazione per il corpo differiscono significativamente per quanto riguarda il ruolo centrale di queste preoccupazioni nel governare l’autostima. Infatti i soggetti affetti da BED, come quelli affetti da AN o BN, mostrano una tendenza a giudicare il loro valore largamente, se non esclusivamente, in termini di peso e aspetto, per quanto questo aspetto sia stato completamente ignorato nei criteri provvisori del DSM-IV-TR (APA, 2000). Pertanto, l’autovalutazione indebitamente influenzata dall’aspetto corporeo sembra essere un indicatore di malattia più utile che non l’insoddisfazione corporea, in particolare per i pazienti affetti da BED, suggerendo l’opportunità di spostarsi dall’area dei disturbi dell’immagine corporea a quella del deficit del concetto di sé e la sopravvalutazione del significato personale del peso e dell’aspetto come una dimensione transnosografica nei DCA (Stein e coll., 2003; Jacobi e coll.,2004).

Il pattern alimentare determina l’incremento del peso corporeo, associato al così detto “weight cycling”, ovvero oscillazioni del peso maggiori di 10 kg (Marcus e coll., 1993; De Zwaan e coll., 1994). Non tutti i  soggetti con BED sono sovrappeso o francamente obesi, ma solamente una percentuale variabile tra il 50 e il 75% a ribadire come nella genesi dell’obesità abbiano un ruolo, oltre all’alimentazione, anche fattori metabolici, endocrini, genetici e ambientali (Spitzer e coll., 1992). Tuttavia, quando presente, l’incremento ponderale tende ad essere progressivo, in quanto l’atteggiamento alimentare compulsivo sembra aggravarsi con l’aumentare del livello di adiposità (Telch e coll., 1988).

Gli episodi di discontrollo alimentare si verificano prevalentemente in risposta a stati d’animo negativi, quali disforia, senso di noia, tristezza (emotional eating). Infatti, l’iperfagia è soddisfacente dal punto di vista emotivo ed il cibarsi è spesso usato come meccanismo adattivo nei riguardi dell’ansia, della depressione e delle difficoltà interpersonali o in relazione alla vista e alla disponibilità di cibi “proibiti” (external eating). Gli aspetti interpersonali e cognitivi del comportamento alimentare e della condizione ponderale sono senza dubbio un campo di studio importante. La ricerca futura dovrebbe avere come scopo lo studio di questi markers psicopatologici, non solo per una migliore definizione dei criteri provvisori del DSM-IV per il BED, attualmente in corso di discussione, ma soprattutto per il riconoscimento di una “attitudine” per il DCA (es, spectrum) e le sue relazioni con l’evoluzione della condizione di sovrappeso, in termini di aderenza al trattamento. Il comportamento alimentare alterato è probabilmente da porre in un continuum che va dalla obesità pura al BED dove la valutazione di sé legata al peso costituisce il nucleo patologico maladattivo. 

FATTORI DI RISCHIO E COMORBIDITA’

Per quanto riguarda la familiarità non sono disponibili fino ad ora dati riguardanti pazienti affetti da BED senza comorbidità con disturbi affettivi; è altresì vero che i soggetti con diagnosi di BED presentano una familiarità positiva per abuso di sostanze con una frequenza più elevata rispetto ai pazienti obesi senza BED, con valori di prevalenza (49%) maggiori persino di quelli dei familiari di pazienti con Bulimia Nervosa (Marcus, 1995; Yanovski e coll., 1993).

Controversa è la presenza o meno, nei pazienti BED, di una maggior incidenza di abuso fisico o sessuale, come è invece descritto nelle pazienti bulimiche.

Alcuni  studi hanno però evidenziato che gli obesi con BED, rispetto a quelli senza questo disturbo, riportano più frequentemente una storia di abuso fisico e raggiungono punteggi elevati nelle scale di valutazione dei sintomi dissociativi (Dalle Grave, Oliosi, Todisco e Vanderlinden, 1997), anche se questi ultimi rimangono significativamente inferiori a quelli osservati nella Bulimia Nervosa (Dalle Grave e coll., 1997).

E’ di comune riscontro nei pazienti BED la presenza di comorbidità, attuale o pregressa, con altri disturbi psichiatrici, con tassi di psicopatologia nei soggetti con BED superiori a quelli degli obesi “puri” ed inferiori a quelli dei pazienti bulimici normopeso, in particolar modo per ciò che riguarda i Disturbi dell’Umore e d’Ansia (Marcus, 1995; Yanovski e coll., 1993).

Un dato interessante è che circa il 23% dei pazienti obesi con BED soddisfa i criteri diagnostici di Depressione Atipica (Marcus, 1995): sindrome caratterizzata dal mantenimento di una reattività dell’umore, da iperfagia e ipersonnia e da affaticamento severo. Gli individui con Depressione Atipica mostrano un quadro clinico, per quanto riguarda il disturbo dell’alimentazione, significativamente più grave rispetto a quelli senza questo disturbo (Marcus, 1995).

Infine non va sottovalutato che sia l’obesità sia le abbuffate possono contribuire allo sviluppo della sintomatologia depressiva. Nelle persone obese sono presenti maggiori livelli di ansia e depressione e minori livelli di benessere rispetto a quelle normopeso e la presenza di obesità può essere spesso un fattore predittivo di sviluppo della depressione (Wadden e Stunkard, 1985). L’obesità nei paesi occidentali è fortemente stigmatizzata e per molti soggetti obesi affrontare giornalmente tale pregiudizio può favorire lo sviluppo di depressione. Il senso di perdita di controllo che si accompagna per definizione alle abbuffate è inoltre estremamente egodistonico e può causare o esacerbare la sintomatologia depressiva (Garner e Dalle Grave, 1999).

Nei pazienti BED la prevalenza di comorbidità psichiatrica sembra essere proporzionale alla severità del binge, ma non al livello di obesità. Quest’ultimo è infatti legato non solo al grado di discontrollo quanto ad una serie di altri fattori, genetici, metabolici etc., come già noto per l’obesità. Le complicanze organiche legate al BED sono sovrapponibili a quelle dell’obesità semplice; nella maggior parte degli studi eseguiti emerge che la mortalità inizia ad aumentare purtroppo già  quando l’indice di massa corporea (BMI) supera i 24,9. L’incremento della mortalità è modesto fino ad un BMI di 30, ma quando supera tale valore è notevole (fino al 50-100% in più rispetto alle persone con un BMI compreso nel range di 20-24,9) (WHO, 1997; NIH, 1998).

Le principali patologie correlate sono quelle comunemente riconosciute per l’obesità, senza eccezioni.

TERAPIE  IMPIEGATE NEL TRATTAMENTO DEL BED

Il trattamento del BED è complesso in quanto deve affrontare contemporaneamente un Disturbo della Condotta Alimentare, una condizione di obesità, presente nella maggior parte dei pazienti, ed altre psicopatologie spesso presenti in comorbidità.

Un valutazione multidimensionale dell’obesità, perciò, dovrebbe sempre considerare l’aspetto organico, l’aspetto comportamentale e, in particolare, il comportamento alimentare, oltre agli aspetti psicosociali e psichiatrici.

I pochi studi controllati sul trattamento del BED hanno accertato il grado di trasferibilità e di similitudine rispetto alla BN per ciò che concerne il trattamento farmacologico, la psicoterapia cognitivo-comportamentale (CBT) e la psicoterapia interpersonale (IPT). La presenza però di rilevanti differenze cliniche tra i due disturbi rende necessario adattare i trattamenti applicati nella BN alle problematiche specifiche dei pazienti affetti da BED (Marcus, 1997).

Altri tipi di trattamento comprendono programmi di riduzione del peso di tipo nutrizionale ed interventi chirurgici.

L’osservazione clinica suggerisce che i pazienti con BED non trattati progrediscono nell’incremento ponderale; il controllo del binge-eating può prevenire tale incremento ulteriore con tutte le sue conseguenze e quando ciò non si realizza è necessario utilizzare strumenti terapeutici alternativi.

A tal proposito Wonderlich e coll. (2003) hanno esaminato la letteratura mettendo a confronto tra loro l’approccio psicologico e l’approccio dietetico nel trattamento del BED, ponendo particolare attenzione sull’incidenza del drop-out, sull’astinenza dai comportamenti binge e sulla perdita di peso. E’ stato così evidenziato che la presenza di drop-out in entrambi i tipi di trattamento era del 20% e l’astinenza dai comportamenti binge era approssimativamente intorno al 50% in un follow-up a 12 mesi; sia l’approccio psicologico che quello dietetico hanno mostrato, inoltre, una modesta efficacia sulla perdita di peso a breve termine che diventava quasi nulla nei follow-up a lungo termine. Si è arrivati così alla conclusione che entrambi i tipi di approccio nel trattamento del BED erano ragionevolmente efficaci nella riduzione del binge-eating ma non erano altrettanto incisivi nella riduzione del peso corporeo.

 

1) TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTALE

La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) determina una riduzione del binge-eating anche in assenza di una significativa riduzione del peso corporeo.

La psicoterapia cognitivo-comportamentale sembra dunque essere efficace nel BED così come nella Bulimia Nervosa, con l’adozione di alcune modifiche estrapolate dagli schemi di trattamento per l’obesità: con maggiore frequenza rispetto alla terapia della Bulimia Nervosa, viene applicata una psicoterapia di gruppo cognitivo-comportamentale, con una durata però inferiore alle 24 settimane canoniche. Studi controllati hanno dimostrato l’efficacia a breve termine di questo approccio sul binge-eating, con una normalizzazione del pattern alimentare, in assenza, però, di un significativo decremento ponderale e di un effetto di prevenzione delle ricadute, a volte presenti anche durante il periodo di trattamento. Il calo ponderale, se presente, è maggiore in quei pazienti divenuti completamente astinenti dalle abbuffate durante le prime settimane di trattamento. Rimane da determinare quale sia l’evoluzione del calo ponderale nel lungo termine e se sia necessario far seguire la terapia cognitivo-comportamentale di gruppo da un programma specifico di riduzione del peso.

Secondo Marcus (1997) tuttavia, il trattamento sembra più efficace se condotto individualmente.

Nell’applicare la CBT bisogna tenere presente, inoltre, che i  pazienti con BED presentano alcune differenze significative rispetto alle pazienti con Bulimia Nervosa (Fairburn, Marcus e Wilson, 1993):

Obiettivi diversi: la motivazione maggiore per queste pazienti è la perdita di peso e non l’eliminazione delle abbuffate, come invece si osserva nella bulimia nervosa

Diverso comportamento alimentare: anche se nella loro storia clinica le pazienti con BED riportano numerosi periodi di dieta e di fluttuazioni di peso, quando si presentano al trattamento mostrano bassi livelli di restrizione alimentare e non utilizzano altre condotte compensatorie.

Minori distorsioni cognitive: la maggior parte dei soggetti con BED mostra preoccupazione per il proprio eccesso ponderale, pochissimi però presentano distorsioni cognitive estreme come quelle osservate nella Bulimia Nervosa.

Le modifiche applicate alla CBT per il BED sono state messe a punto presso l’Università di Pittsburgh e sono basate sul modello di Fairburn, ritagliato per la terapia individuale. La durata del trattamento è più lunga (22 sedute in 24 settimane), ma la struttura è identica a quella applicata nel trattamento della Bulimia Nervosa (Marcus, 1997). Questo periodo di tempo più lungo sembra essere necessario per favorire la normalizzazione del comportamento alimentare dei pazienti e aumentare sensibilmente il numero di potenziali responder (Eldredge e coll., 1997).

La prima fase della terapia (8 sedute) si pone i seguenti obiettivi:

Spiegare il razionale del trattamento: il terapeuta deve sottolineare che l’obiettivo principale del trattamento è la riduzione graduale delle abbuffate, la normalizzazione del comportamento alimentare e dei pensieri disfunzionali ad esso associati. La perdita di peso quindi dovrà essere messa in secondo piano perché l’obiettivo primario del trattamento è quello di ridurre le abbuffate. Sebbene alcune pazienti possano perdere peso solo eliminando le abbuffate (Agras e coll., 1995; Smith e coll., 1992), numerosi studi hanno dimostrato che la sospensione di queste non determina mediamente un decremento ponderale (Telch e coll., 1990; Marcus e coll., 1995). Un eventuale programma dimagrante, quindi, potrà essere preso in considerazione solo dopo aver imparato a gestire le abbuffate e il comportamento alimentare.

Affrontare il tema della vergogna: i soggetti in sovrappeso od obesi, in particolare le donne, sono ripetutamente sottoposti alla discriminazione e allo scherno degli altri; è infatti opinione diffusa, purtroppo anche tra i medici, che le persone diventino obese soprattutto perché sono golose o perché hanno scarsa forza di volontà. Il fatto poi che la loro alimentazione sia irregolare ed eccessiva facilita l’incorporazione della visione moralistica enfatizzante il ruolo della scarsa disciplina come determinante principale dell’alimentazione eccessiva e dello sviluppo dell’obesità. Ciò spiega il perché quasi tutti i soggetti con BED abbiano vergogna del loro comportamento e della loro obesità e attribuiscano a se stessi la causa dei loro problemi di alimentazione e di peso (Marcus, 1997). L’esperienza clinica insegna che, affinché l’intervento sia efficace, è necessario che il terapeuta accetti in modo incondizionato il paziente e non abbia preconcetti o pregiudizi nei confronti dell’obesità e delle persone che si abbuffano.

Educazione nei confronti dell’obesità: l’obiettivo è quello di rendere il paziente consapevole che anche il miglior programma dimagrante è inefficace nella diminuzione ponderale a lungo termine (Garner e Wooley, 1991; Wadden e coll., 1989). L’intervento educativo è quindi mirato, fin dall’inizio, a far accettare ai pazienti il fatto che essi saranno sempre in sovrappeso e di taglia superiore alla media. I pazienti vanno comunque informati che numerose ricerche hanno dimostrato come un calo ponderale del 5-10% sia, nella maggior parte dei casi, sufficiente a migliorare le più importanti complicanze mediche legate all’obesità (Blackburn, 1995).

Educazione alimentare: il fine è quello di insegnare ai pazienti le regole base di una sana e corretta alimentazione.

Modificare l’alimentazione: l’obiettivo centrale è quello di stabilire un comportamento alimentare regolare. A tal fine è utile spiegare che l’alimentazione irregolare tende a peggiorare le cose perché disintegra il controllo fisiologico naturale sull’assunzione di cibo (Blundell, 1990). Per i pazienti affetti da BED il pensiero di essere “senza cibo” (ad es. essere impossibilitati a calmarsi mangiando) può provocare molta ansia (Nagler e Androff, 1990). Per tale motivo è importante spiegare la possibilità che il recupero del controllo alimentare può associarsi, in taluni casi, a un aumento dell’ansia e che il paziente con BED tende ad utilizzare il cibo per modulare una varietà di sensazioni ed emozioni sia negative che positive. L’obiettivo della terapia è proprio quello di trovare modalità alternative più salutari per gestire le situazioni che abitualmente portano a mangiare in eccesso.

Introdurre un’attività fisica regolare: un’attività fisica regolare, oltre a determinare la riduzione di molte complicanze mediche associate all’obesità, è un importante predittore del mantenimento del peso corporeo. Camminare resta fra le forme di attività fisica più attraenti per facilità e sicurezza.

La seconda fase (8 sedute) mira invece, soprattutto, a correggere le distorsioni cognitive relative al peso, l’aspetto fisico, i cibi consentiti e le modalità di alimentazione:

Ristrutturazione cognitiva: i pensieri disfunzionali sono spesso collegati ad alcuni stereotipi sociali nei confronti dell’obesità; tali pensieri spesso auto accusatori e autosvalutativi peggiorano l’autostima dei pazienti e producono emozioni negative che facilitano il persistere del circolo vizioso tra umore depresso e abbuffate. E’ quindi importante rendere esplicite queste credenze basate sul pregiudizio e modificarle con le normali tecniche di ristrutturazione cognitiva. Inoltre i pazienti dovrebbero essere aiutati ad adottare nozioni più realistiche sul controllo dell’alimentazione e del peso, così come raggiungere una visione meno rigida e a scegliere un’ampia varietà di alimenti. La ristrutturazione cognitiva dovrebbe rinforzare la distinzione tra problemi di comportamento bulimico, che il paziente può imparare a controllare, e obesità, su cui può avere solo un limitato controllo. Il disprezzo per il corpo può essere affrontato cercando di espandere il loro concetto di valore personale senza utilizzare come referenti principali il peso e le forme corporee; è importante incoraggiare i pazienti a partecipare agli eventi sociali che generalmente evitano per paura che il loro aspetto sia giudicato negativamente ma, per quanto riguarda le donne, non devono essere spinte a confrontare il loro corpo con quello di altre donne, perché questa condizione è spesso scoraggiante e può spingere a intraprendere comportamenti dietetici restrittivi (Fairburn, Marcus e Wilson, 1993).

Esposizione guidata e prevenzione della risposta: l’esposizione assistita dal terapeuta può essere utile nelle pazienti che non riescono a resistere al cibo in specifiche situazioni ad alto rischio o ad assumere alcuni alimenti evitati per paura che scatenino un’abbuffata. Questo metodo è più efficace se condotto in vivo, ma può dare buoni risultati anche se applicato usando l’immaginazione guidata (Fairburn, Marcus e Wilson, 1993).

Ulteriori modificazioni delle abitudini alimentari: molti pazienti continuano a mangiare in eccesso anche quando hanno eliminato le abbuffate; devono perciò essere educati su come moderare la loro alimentazione. Potrebbe essere utile e ragionevole tagliare 100 calorie al giorno (ad es. eliminando due o tre dessert la settimana o passando dal latte intero a quello scremato) (Fairburn, Marcus e Wilson, 1993). Il terapeuta, in ogni modo, deve sempre combattere qualsiasi tendenza del paziente a seguire regole dietetiche rigide, incoraggiandolo ad adottare linee guida alimentari flessibili.

Terza fase (alcuni mesi con sedute mensili) Questa fase, rispetto al trattamento della BN, viene prolungata di uno o due mesi; ciò è dovuto al fatto che nei soggetti con BED occorre più tempo per raggiungere modificazioni del comportamento alimentare significative. Le sedute non devono essere necessariamente frequenti e, nella maggior parte dei casi, è più che sufficiente vedere il paziente ogni due o quattro settimane (Fairburn, Marcus & Wilson, 1993). Si introduce anche il concetto di stile di vita bilanciato, il quale prevede il bilancio delle attività che ci si sente obbligati a fare, i “devo”, con quelle che si vuole fare, i “voglio” (Marlatt e Gordon, 1985). E’, inoltre, necessario aiutare i pazienti a sviluppare un’ampia scelta di attività piacevoli e facilmente eseguibili che possono ridurre il valore positivo di rinforzo delle abbuffate.

2)TERAPIA INTERPERSONALE

La terapia cognitivo-comportamentale è stata ritenuta il trattamento più efficace nei pazienti affetti da BN, fino alla pubblicazione di uno studio controllato di Fairburn e coll. (1991) che ha evidenziato come la terapia interpersonale (IPT), pur non affrontando il problema dell’alimentazione, potesse essere ugualmente efficace, fondandosi sul presupposto che le abbuffate, nel BED così come nella Bulimia Nervosa, si manifestano in relazione a stati d’animo negativi, piuttosto che al craving per particolari cibi o a seguito della restrizione alimentare.

L’IPT si ispira alla scuola interpersonale di psicoanalisi fondata da Meyer e sviluppata da Sullivan e fa riferimento alla teoria dell’attaccamento di Bowlby, riconoscendo il profondo impatto delle  esperienze precoci di vita e dei processi mentali inconsci come conflitti e desideri intrapsichici, sui successivi modelli relazionali. Psicoterapia di durata limitata (12-16 settimane), rivolta inizialmente ai pazienti depressi, pone in primo piano le relazioni interpersonali e il ruolo sociale attuale del paziente.

Sempre Fairburn (1997) afferma che i motivi dell’efficacia della terapia interpersonale (IPT) nel trattamento del BED sono almeno due: 1) il disturbo dell’alimentazione insorge nell’adolescenza spesso in un contesto di difficoltà interpersonali e maturative; 2) la depressione, l’ansia e la rabbia sono emozioni fortemente implicate nel peggioramento del comportamento bulimico e spesso possono derivare da conflitti interpersonali.

E’ stato ipotizzato che la terapia interpersonale possa quindi essere particolarmente adatta a tutti quei soggetti nei quali gli stati d’animo negativi agiscono da fattore scatenante le condotte alimentari abnormi. Se ricordiamo che nel BED la restrizione alimentare è rara e confinata  alle fasi isolate nelle quali il soggetto tenta la “discesa” in modo duro e puro e difficilmente proseguibile sulla lunga distanza, quello che scatena il discontrollo è soprattutto l’emozione.

Fairburn ha dimostrato che non sussistevano apparenti differenze tra terapia cognitivo-comportamentale ed interpersonale. Con entrambi i trattamenti, a distanza di un anno, la metà dei pazienti era ancora libera da sintomi, tuttavia il peso corporeo era rimasto stabile nei soggetti trattati con il metodo cognitivo-comportamentale, mentre era diminuito nei pazienti trattati con terapia interpersonale.

Si pensa che la terapia cognitivo-comportamentale e la terapia interpersonale agiscano attraverso differenti meccanismi d’azione, è possibile quindi ipotizzare che un paziente che abbia fallito con la terapia cognitivo-comportamentale possa trarre benefici dalla terapia interpersonale e viceversa.

Uno studio di Wilfley e coll. (2002) ha messo a confronto l’efficacia della terapia cognitivo-comportamentale (CBT) di gruppo e della psicoterapia interpersonale (IPT) di gruppo nel trattamento del BED.  E’ stato, così, osservato che nella riduzione delle abbuffate la CBT e la IPT si equivalevano sia alla fine della terapia che dopo 12 mesi di follow-up; bisogna sottolineare che le abbuffate mostravano un lieve incremento durante i mesi di follow-up, ma rimanevano significativamente inferiori, per quantità e intensità, rispetto al periodo prima del trattamento. I pazienti, inoltre, hanno mostrato una significativa riduzione dei sintomi psichiatrici in comorbidità, per entrambi i trattamenti, e tali risultati sono stati mantenuti durante i mesi di follow-up. Anche il peso corporeo ha subito una diminuzione significativa, anche se ciò ha richiesto maggior tempo, con una maggiore riduzione, però, in quei pazienti che hanno mantenuto l’astinenza dalle abbuffate per tutti i 12 mesi di follow-up. Si è arrivati così alla conclusione che la psicoterapia interpersonale di gruppo è una valida alternativa alla terapia cognitivo-comportamentale di gruppo nel trattamento dei pazienti BED; entrambi i trattamenti, infatti, hanno mostrato di essere efficaci, sia a breve che a lungo termine, nell’intaccare il nucleo psicopatologico e i relativi sintomi del BED.

 

3) TERAPIA FARMACOLOGICA

E’ stato dimostrato come nella Bulimia Nervosa i farmaci antidepressivi abbiano un effetto positivo sia sulle abbuffate che sulle condotte di neutralizzazione; diversi studi controllati hanno valutato l’utilizzo di questi farmaci anche nel BED in termini di riduzione delle abbuffate, calo ponderale e maggior efficacia negli obesi con binge-eating rispetto a quelli senza.

Non è questa l’occasione per approfondire l’aspetto della terapia farmacologia del BED. Può essere utile aggiungere poche informazioni riguardanti farmaci introdotti recentemente per la cura dell’obesità.

Fino a pochi anni fa erano frequentemente utilizzati farmaci anoressizzanti ad azione dopaminergica come metilamfetamina e fentermina nella terapia dell’obesità; attualmente il loro uso è sconsigliato per l’induzione di tolleranza, di effetti psicostimolanti e di effetto rebound sul peso alla sospensione.

Anche altri farmaci anoressizzanti ad azione serotoninergica, come fenfluramina e dexfenfluramina, sono stati recentemente ritirati dal commercio poiché il loro uso sembra associarsi ad una maggiore incidenza di disturbi cardiocircolatori, in particolare ipertensione polmonare.

Attualmente sono in studio altre molecole attive sul sistema dei neuropeptidi (neuropeptide Y, melanocortina) e della leptina (Aronne, 1998).

Tra i farmaci per facilitare il dimagrimento figura al momento ai primi posti la sibutramina. Originariamente messa a punto come antidepressivo, agisce attraverso l’inibizione del reuptake della serotonina e della noradrenalina (SNRI) ed è dotata di una buona tollerabilità; la sua azione facilitante il calo ponderale si esplica attraverso un potenziamento del senso di sazietà e una stimolazione della termogenesi. Al calo ponderale si associano una riduzione di acidi urici, dei  trigliceridi, del colesterolo LDL e un aumento del colesterolo HDL (Aronne, 1998).

L’orlistat, un inibitore delle lipasi pancreatiche privo di azione centrale, sembra in grado di ridurre del 30% l’assorbimento dei grassi, facilitando così il calo ponderale. Inoltre, questo farmaco sembra in grado di ridurre il tasso di recupero del peso nel secondo anno, oltre a migliorare il profilo lipidico, glucidico e i valori pressori (Aronne, 1998). Il suo utilizzo è estendibile anche agli obesi con BED per ridurre l’apporto calorico globale. Si può ipotizzare, inoltre, un effetto comportamentale di tipo repulsivo: un’eccessiva assunzione di lipidi con l’alimentazione si associa ad una steatorrea di entità variabile.

In conclusione, nonostante i risultati contrastanti sull’efficacia della terapia farmacologica nel trattamento del BED, emerge l’indicazione al suo utilizzo sia quando ci troviamo di fronte alla presenza di comorbidità psichiatrica, in particolare di sintomi depressivi, sia in associazione alla terapia cognitivo-comportamentale quando non si ottengono significativi miglioramenti. E’ però necessario, nella scelta del farmaco da impiegare, privilegiare le molecole prive di effetti sull’appetito o con azione iporessizzante, onde favorire la compliance al trattamento (es. fluoxetina, citalopram, venlafaxina).

4) PROGRAMMI DI RIDUZIONE DEL PESO

La presenza del binge-eating condiziona il successo dei trattamenti classici dell’obesità basati sulla terapia dietetica, rendendo più probabile l’abbandono del trattamento, minore la perdita di peso e, soprattutto, più facile il suo recupero.

Le terapie mirate alla riduzione del peso corporeo, quando attuate in gruppo, sembrano avere risultati migliori in termini di dimagrimento, anche se con effetto modesto sulla riduzione delle abbuffate, se paragonate alla psicoterapia di gruppo cognitivo-comportamentale; tali risultati sembrano però essere limitati al breve termine.

5) TERAPIA CHIRURGICA

Il trattamento chirurgico dell’obesità, ormai ampiamente applicato negli ultimi anni, viene impiegato anche in pazienti obesi affetti da BED. La terapia chirurgica per l’obesità è indicata in generale per un numero ristretto di pazienti, quando è ricercata un’importante perdita di peso corporeo. Le linee guida del National Institute of Health (NIH, 1998) forniscono la seguente raccomandazione: “La chirurgia per la perdita di peso corporeo è una strategia d’intervento per soggetti altamente selezionati con obesità morbigena (BMI >40) o con BMI >35 e patologie concomitanti quando i metodi meno invasivi si sono rivelati inefficaci”. Infine, il numero in crescita di pazienti che si sottopongono a chirurgia bariatrica, grazie allo sviluppo di tecniche laparoscopiche, mette in luce l’importanza di uno screening dei pazienti obesi alla ricerca di una sintomatologia DCA al fine di migliorare l’efficacia del trattamento (Hsu  e coll., 1998; Kral,  2001).

In sintesi, il trattamento chirurgico dell’obesità, pur determinando un calo ponderale che va dal 20 al 45% del peso corporeo pre-operatorio ed è generalmente ben mantenuto, è indicato solo per un numero ristretto di persone obese perché le complicanze sono spesso importanti.

Prima di attuare qualsiasi intervento chirurgico, inoltre, è indispensabile che il paziente effettui un’adeguata valutazione psichiatrica poiché la presenza di eventuali disturbi psichiatrici in comorbidità, nonché la presenza di tossicodipendenza e alcolismo, rappresentano controindicazioni alla terapia chirurgica.

Al contrario, la presenza di un disturbo dell’alimentazione tipo BED non è più considerata una controindicazione assoluta.

6) TERAPIA COMBINATA-SEQUENZIALE

Partendo dai dati sul trattamento già acquisiti in letteratura, abbiamo provato l’applicazione di un trattamento ambulatoriale del BED usando in sequenza e con una enfasi diversa elementi propri di trattamenti impiegati in alternativa. Tutto ciò nel tentativo, sempre più pressante, di offrire trattamenti efficaci ma limitati nel tempo in una struttura pubblica e con lo scopo di ottenere risultati migliori relativamente al calo di peso corporeo. In particolare i due trattamenti più usati, la CBT e la IPT, sono stati usati fino ad ora in modo alternativo o lasciando la IPT come seconda scelta in caso di fallimento della prima. Nel nostro caso abbiamo scelto di intervenire inizialmente con la CBT,  per procedere con la correzione degli errori cognitivi tipici del disturbo e sulle errate convinzioni alimentari. Dopo questa prima fase abbiamo applicato la IPT unitamente ad un trattamento dietetico del sovrappeso. E’ stato scelto il formato di gruppo omogeneo per patologia principale (massimo 10 pazienti) con data di inizio e termine stabilite.  

Le figure professionali coinvolte nell’attuazione della terapia includevano uno psichiatra, un nutrizionista, un  medico internista, uno psicologo e, dove possibile, un fisioterapista.

Abbiamo previsto una fase preliminare durante la quale viene analizzata la disponibilità del paziente ad intraprendere la terapia e soprattutto la sua motivazione.

In questa fase sono state previste anche una valutazione diagnostica completa sia psichiatrica, sia medica e tre incontri individuali, con cadenza settimanale. In questi incontri sono state contemporaneamente fornite informazioni generali sui disturbi dell’alimentazione e sulle opzioni terapeutiche disponibili, spiegando al paziente, in modo più dettagliato le caratteristiche del  disturbo. Una domanda che abitualmente è stata fatta ai pazienti è stata quella di calcolare approssimativamente quanto tempo della loro vita avevano passato seguendo una dieta o pensando che avrebbero dovuto farlo. Tutti invariabilmente hanno risposto o “sempre” o un numero di anni molto rilevante. La nostra proposta è stata quella di cambiare strategia visto che quella precedente di tentare di “ prendere la rincorsa” riesce solo di rado e sempre più di rado col passare delle diete.

Vengono valutati con il paziente i pro e i contro di iniziare una terapia, mettendo in primo piano sia la valutazione della motivazione del paziente, lavorando al suo rafforzamento, sia l’eventuale resistenza al cambiamento.

La decisione di iniziare una terapia, quindi, è un fenomeno complesso, ma in sintesi può dipendere da quattro fattori principali: essere motivati al cambiamento; essere convinti di potercela fare (autoefficacia); essere disponibili ad impegnarsi nel processo terapeutico; concordare con gli obiettivi e le strategie del trattamento.

La motivazione alla guarigione non compare da un giorno all’altro, ma è il punto di arrivo di un processo spontaneo che inizia gradualmente a svilupparsi quando compaiono i primi effetti negativi del disturbo dell’alimentazione. Purtroppo questo processo che porta alla decisione di iniziare una terapia può essere molto lungo perché, spesso, i sintomi del DCA concordano con i valori e il modo di vivere dell’individuo, se ci riferiamo in particolare all’Anoressia Nervosa. Ciò comporta il rischio che si arrivi ad essere motivati quando il disturbo è ormai diventato cronico; è noto da tempo, infatti, che più precoce è l’intervento terapeutico maggiori sono le possibilità di guarigione (Schoemaker, 1997). Nel caso specifico del BED il ritardo è spesso dovuto alla difficoltà di individuare il comportamento abituale con un disturbo ben definito.

Bisogna aggiungere che la motivazione al cambiamento non è stabile, ma fluttua da un momento all’altro e da una situazione all’altra; in altre parole, spesso accade che una persona inizi il trattamento con molta motivazione ed impegno, ma alle prime difficoltà decida di interromperlo. Il lavoro sulla motivazione, quindi, non si esaurisce nella fase preliminare, ma è un processo che dovrebbe accompagnare tutta la durata della terapia. Nel valutare e preparare i pazienti al trattamento abbiamo seguito il modello di Prochaska e Di Clemente (1986), chiamato la ruota del cambiamento, che si articola in sei stadi e spiega come e perchè le persone decidano di cambiare. Gli stadi comprendono la “precontemplazione” o stadio nel quale il paziente non si rende conto di avere un problema, la “contemplazione”, quando questa consapevolezza emerge, lo stadio della “determinazione” quando il soggetto apre una finestra e decide di cercare attivamente la soluzione del problema, lo stadio dell’“azione” e quello del “mantenimento”.

Una condizione indispensabile per guarire da un disturbo dell’alimentazione è quella di avere una buona autoefficacia nei confronti della possibilità di riuscire in questo scopo. L’autoefficacia può essere definita come l’aspettativa soggettiva di un individuo di essere in grado di riuscire ad affrontare la terapia con successo. Se una persona non ha una buona autoefficacia, anche se vuole guarire dal disturbo, difficilmente inizierà una terapia orientata alla guarigione. Per intraprendere un trattamento è, infatti, necessario sia voler cambiare, sia pensare di esserne in grado. In genere le persone che hanno una bassa autoefficacia sono quelle che hanno già effettuato una o più terapie senza successo o che hanno una bassa autostima che le induce a pensare che non ce la faranno mai a guarire. In tal caso il terapeuta deve comunque consigliare di provare ad iniziare la terapia con il massimo impegno; spesso, infatti, l’acquisizione di specifiche abilità e la consapevolezza di riuscire a gestire con successo alcuni sintomi del disturbo, possono portare a sviluppare gradualmente la convinzione di potercela fare (autoefficacia) (Dalle Grave, 2003).

E’ altresì importante per il buon esito della terapia, lo sviluppo di una relazione terapeutica di fiducia tra équipe curante e paziente. Infatti, è necessario dare molta importanza a questo aspetto e, fin dall’inizio, uno degli obiettivi primari deve essere quello di sviluppare un rapporto empatico e di collaborazione tra terapeuta e paziente. Alla fase preliminare seguono, quindi, tre fasi principali di trattamento:

la prima fase che prevede sedute di gruppo con frequenza settimanale per un periodo di 8 settimane nelle quali l’obiettivo principale è quello di correggere le tipiche alterazioni cognitive del disturbo. In questo arco di tempo i pazienti sono incoraggiati a seguire una dieta libera e quanto più possibile varia con l’introduzione di alcune regole basilari di comportamento alimentare.

A differenza, infatti, del trattamento da noi adottato in precedenza, i pazienti non solo non sono stati   sottoposti fin dall’inizio a regime ipocalorico controllato ma sono stati guidati e corretti  ripetutamente per far sì che abbandonassero lo schema abituale, per il quale alla dieta restrittiva si contrappone soltanto l’eccesso o la perdita di controllo. E’ da sottolineare che già in questa prima fase alcuni pazienti tendono a presentare una modesta ma spontanea perdita di peso, dovuta al fatto che le abbuffate tendono a ridursi come quantità e frequenza.

L’obiettivo principale del gruppo, in questo stadio della terapia, è quello di lavorare sulla ristrutturazione cognitiva, basandosi sul modello di terapia cognitivo-comportamentale, applicata al BED, messo a punto da Fairburn e descritto sopra, che prevede la riduzione graduale delle abbuffate, la normalizzazione dell’alimentazione e dei pensieri disfunzionali ad essa associati. Abbiamo già visto, infatti, che l’enfatizzazione della perdita di peso dovrà essere messa in secondo piano, perché l’obiettivo primario, in questa fase, è quello di ridurre le abbuffate, introducendo il concetto di una alimentazione non restrittiva ma adeguata alla base del fenomeno del mantenimento del peso. Invariabilmente, infatti, a tutti i pazienti manca la consapevolezza che una alimentazione piacevole non interferisce con il mantenimento o il calo del peso corporeo.

L’intervento educativo mira fin dall’inizio a ridimensionare le aspettative dei pazienti spesso irrealistiche e a far accettare il fatto che la loro futura taglia, anche in caso di esito positivo del trattamento, sarà il più delle volte diversa da quella desiderata. Viene enfatizzato, inoltre, il fatto che, prima ancora del calo di peso corporeo, il trattamento mira ad interrompere il graduale e spesso inarrestabile incremento di questo. E’ noto che il BMI nel BED tende ad aumentare negli anni ad ogni poussée di riacutizzazione del disturbo tendendo a stratificare chili su chili.

Il programma educativo è finalizzato a sfatare false informazioni o a fornirne di nuove, come ad esempio sottolineare che non esistono “cibi bulimici” (cioè che fanno precipitare le abbuffate) e che i dolci o altri cibi ricchi di grassi possono essere compatibili con una sana alimentazione e con il mantenimento di un peso salutare. Vengono anche fornite le regole che facilitano l’eliminazione delle abbuffate. Si chiede di regolarizzare gli orari dell’assunzione alimentare che verrà scandita da tre pasti principali e due spuntini in modo da non far trascorrere troppo tempo (più di 3-4 ore) tra un pasto e l’altro, evitando così che la sensazione di fame possa scatenare l’abbuffata.

E’ di fondamentale importanza che il paziente impari a mangiare più lentamente, distanziando tra loro i singoli bocconi e diminuendo il loro volume. Questo serve, sia per permettere una buona digestione, sia per concedere  al senso di sazietà il tempo di sopraggiungere.

E’ importante anche consumare il pasto in un clima “interno ed esterno” quanto più sereno possibile, sedendosi a tavola, evitando gli stati emotivi sia positivi che negativi, a volte rappresentati banalmente dall’essere affrettati o poco concentrati sul pasto. Si consiglia di prendere una breve pausa nella quale viene intrapresa un’attività rilassante in preparazione del pasto (es. lavarsi le mani e il viso, fare una telefonata, concedersi una pausa sul divano di durata proporzionale all’intensità dello stato emotivo alterato).

Anche la quantità e la qualità dei cibi da consumare dovrebbero essere decise prima del pasto stesso, evitando inoltre di servirsi di nuovo. In questa fase viene anche fatto notare al paziente che, in assenza di limitazioni particolari quali-quantitative, si chiede di prevedere porzioni normali come quelle che potrebbe mangiare al ristorante. Viene consigliato infatti di attenersi ad una porzione media da ristorante.

In questa fase il peso viene controllato settimanalmente prima di ogni incontro a dimostrazione che una dieta libera e senza cibi tabù non provoca particolari variazioni di peso.

Da ultimo, ma non per importanza, i pazienti vengono incoraggiati a seguire uno stile di vita attivo, spiegando loro come un’attività fisica regolare sia un importante predittore del mantenimento del peso. Prima di incoraggiare il paziente a incrementare i livelli di attività fisica, è utile fargli prendere un po’ di tempo, affinché analizzi quali siano abitualmente i propri livelli di attività; conoscere, infatti, la situazione di partenza, aiuta a fare modifiche che abbiano buone possibilità di essere mantenute per lungo tempo. Per esercizio fisico si intende qualsiasi attività svolta intenzionalmente che richiede movimento. L’attività fisica aerobica che la maggior parte dei pazienti può praticare è il camminare. In un programma di cammino basato sul concetto di Lifestyle activity la parola magica non è l’intensità ma la frequenza; è stato calcolato che per ottenere dei benefici significativi bisogna svolgere attività fisica la maggior parte dei giorni della settimana. La seconda cosa importante è far iniziare il paziente gradualmente; può essere molto utile addestrarlo ad usare un “conta passi” o pedometro. Uno stile di vita attivo si raggiunge facendo mediamente 8.000 passi al giorno.

Alla fine di questa prima fase della terapia viene effettuata una pausa di circa 3 settimane durante la quale i pazienti fanno una breve prova autonoma nel continuare a seguire le regole apprese.

Alla ripresa degli incontri inizia la seconda fase nella quale ogni paziente seguirà un regime ipocalorico  personalizzato.

In questa fase si continuano gli incontri settimanali per un periodo di 10-12 settimane. E’ importante che già durante questo periodo di pausa i soggetti tentino di non utilizzare il cibo per modulare tutta una varietà di sensazioni emotive, sia positive che negative, e di trovare modalità alternative più salutari per gestire le situazioni che abitualmente li portano a mangiare in eccesso.  Ogni settimana è previsto il controllo del peso corporeo, sempre effettuato prima dell’inizio di ogni seduta, che verrà in seguito commentato con ciascuno dei pazienti incoraggiandoli o eventualmente cercando di comprendere le ragioni delle difficoltà incontrate, affrontando i principali ostacoli alla perdita di peso.

La caratteristica di questa seconda fase della terapia è quella, però, di focalizzare il trattamento su alcune problematiche interpersonali presenti nella maggior parte dei soggetti affetti da BED e che se non risolte possono compromettere l’esito della terapia stessa. Per fare ciò vengono utilizzate le comuni tecniche di psicoterapia interpersonale (IPT), che si focalizzano sui rapporti del paziente con le figure significative o con situazioni esistenziali.

La terza e ultima fase prevede incontri di gruppo ogni quattro settimane per un periodo di 6 mesi.

Non è necessario che le sedute siano ravvicinate, anche in vista di una futura indipendenza del paziente consentita dall’acquisizione delle regole apprese.

Viene continuato il controllo del peso corporeo affrontando gli eventuali ostacoli incontrati. Viene posta attenzione al rilievo di eventuali errori cognitivi “di ritorno” in campo alimentare e si continuano a monitorare e discutere le aree problematiche fonti di emozioni.

Questa ultima parte della terapia è improntata alla prevenzione delle ricadute e al consolidamento di quanto appreso durante le fasi precedenti.

CONCLUSIONI

La letteratura attuale è già ricca di dati sul trattamento del BED. La terapia cognitivo-comportamentale e  la terapia interpersonale sono state usate in modo alternativo nel trattamento del Disturbo da Alimentazione Incontrollata, con una certa preferenza per la prima, considerata trattamento di elezione. La differenza introdotta da noi consiste nell’aver usato in modo sequenziale le due terapie. Il razionale che ci ha sostenuto è stato il bisogno di intervenire sulle distorsioni cognitive e sulle dimensioni psicopatologiche del disturbo correggendo sia la condotta alimentare sia la condizione di sovrappeso. Sulle distorsioni cognitive ci è sembrata più efficace la CBT, mentre abbiamo lasciato alla IPT il compito di sostenere il percorso del calo ponderale con il sostegno e l’accoglimento delle emozioni. Questo trattamento combinato e sequenziale ha prodotto, nei primi 30 pazienti trattati, dei risultati significativi in entrambe le aree bersaglio, al termine dell’intero percorso di terapia.

Questo dato sembra particolarmente interessante se ricordiamo gli studi precedenti, nei quali si osserva, con i diversi trattamenti fino ad oggi utilizzati, una normalizzazione del pattern alimentare, spesso solo a breve termine, in  assenza di un significativo decremento ponderale e di un effetto di prevenzione delle ricadute, talora riscontrabili anche nel periodo stesso del trattamento (Telch e coll., 1990; Marcus e coll., 1995).

Il peso è diminuito significativamente in tutti i pazienti, in alcuni casi in modo molto rilevante, fino a 7 punti di BMI in meno in un caso e 4 punti di BMI in meno in altri due casi, corrispondenti ad una diminuzione del peso corporeo di 28 kg, 12 kg e 11 kg, rispettivamente. I pazienti, non hanno incontrato particolari difficoltà nell’abbandonare l’atteggiamento dicotomico “tutto o nulla” nei confronti della dieta, imparando che si può mantenere un peso ragionevole nutrendosi correttamente e introducendo anche quei cibi fino a prima ritenuti “proibiti” ed assunti solo durante i “giorni binge”. Ci ripromettiamo di ampliare sia il campione sia il periodo di osservazione a distanza.

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