Psicoterapia

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La supervisione dell’autoanalisi: imparare dalla resistenza al cambiamento – Maria Clotilde Gislon

QUADRIMESTRALE
DIRETTO DA MARCO CASONATO
REG. TRIB. DI URBINO
N. 215 DEL 25-06-2004
ISSN 1123-766X

Libreria C.U.E.U. delle Edizioni QuattroVenti

+39-07222588

Nel campo della psicoterapia è comunemente accettato che tra gli elementi che producono un cambiamento ci sono da una parte la possibilità che il cliente sviluppi nuove prospettive, nuovi assunti, modalità alternative di ottenere informazioni e dati, dall’altra la capacità di usare queste informazioni e la motivazione a farlo. La motivazione e la capacità possono essere presenti in vari gradi o assenti e questi ultimi sono i casi nei quali noi, come terapeuti, dobbiamo confrontarci con una resistenza e considerare il fatto che centrali nel lavoro terapeutico diventino i fattori che impediscono il progresso e il cambiamento.

(Maria Clotilde Gislon  Direttore Didattico Scuola di Psicoterapia Breve Integrata http://www.iserdip.it)

Lo schema generale di riferimento include alcuni concetti, relativi alla resistenza, fondamentali all’interno della modello cognitivo e psicoanalitico. (Gabbard 2007, Davis e Hollon 1999) Un primo concetto si riferisce ad un gruppo di comportamenti ripetitivi di difesa dalla dipendenza, che appare nel trattamento psicologico come resistenza al cambiamento e coinvolge il tentativo di arrivare ad una padronanza di sentimenti di passività ed impotenza, conseguenti a esperienze e memorie di dipendenza traumatiche, assumendo un ruolo attivo. Qualsiasi situazione di dipendenza è, di conseguenza, rifiutata, È perciò Freud, 1920, 1’espressione di un tentativo, fallimentare, di padronanza per realizzare un cambiamento rispetto ad un sentimento di impotenza. Un secondo concetto è relativo ad alcune dimensioni collegate, presenti sia nel modello psicoanalitico che cognitivo – opinioni patogene, costrutti cognitivi di base, modelli operativi interni, relazioni oggettuali interiorizzate, strutture interattive acquisite. L’elemento comune si riferisce a modelli stabili disadattativi di funzionamento a livello cognitivo, affettivo e di comportamento, derivati da esperienze significative, soprattutto interpersonali, nel corso della vita, che persistono e sono resistenze al cambiamento in quanto operano al di fuori di una piena consapevolezza o a livello inconscio e non si modificano nonostante nuove esperienze. Diventano una sorta di filtro mentale attraverso cui gli stimoli sono elaborati e interpretati: influenzano quindi le esperienze seguenti e le confermano. Secondo le teorie relazionali, in particolare, i pazienti testano gli altri incluso il terapeuta per provare la non validità delle proprie opinioni patogene, quindi per cambiarle: se questo non accade la causa è da riportare al fallimento del terapeuta, che risponde in modo da confermarle. Assunto comune è perciò che importante fonte di resistenza è il timore che il cambiamento possa procurare un danno e una sofferenza maggiori degli attuali. Cioè da una parte la resistenza è conseguente al timore che il cambiamento possa essere fonte di pericolo, minacciando il senso di identità e il bisogno di sicurezza della persona, dall’altra la resistenza può essere il segno di un fallimento della comunicazione tra terapeuta e cliente. In questi casi, quindi, la maggiore fonte di pericolo e ansia è la paura di essere di nuovo “traumatizzato” da parte del terapeuta.

Verrà presentato un tipo di resistenza specifico, che presenta un elemento comune, il bisogno di mantenere una “posizione attiva” nella relazione terapeutica , causato sia da un senso di impotenza e dalla paura di un trauma evocati nei pazienti da ogni esperienza di passività e dipendenza, a causa di passate esperienze evolutive, sia da un senso di minaccia all’autostima a causa di valori interiorizzati. Per affrontare questo tipo di resistenza il cliente deve mantenere un senso di controllo nella relazione terapeutica, in quanto non ha un sufficiente background di sicurezza per accettare la dipendenza. In altre parole solo in questo modo può rivivere la situazione traumatica, ma al servizio della padronanza, oppure solo in una posizione di collaborazione può accettare e capitalizzare l’aiuto del terapeuta.

Esempi clinici.

Maria 24 anni. Mi è stata inviata dal farmacoterapeuta che la sta curando per una depressione da più di un anno con risultati solo parziali: infatti dopo un periodo di relativo benessere i sintomi riappaiono senza apparente motivo. Di conseguenza la paziente ha chiesto di conoscere l’origine di questi cambiamenti d’umore che i farmaci soli non riescono a modificare. Nel primo colloquio espone alcune considerazioni importanti. “Ho provato già in passato a rivolgermi a psicoterapeuti di orientamenti diversi ma ho sempre interrotto perché i risultati non erano convincenti. La mia vita può essere descritta secondo un tema principale, il rapporto con i miei genitori, in perenne litigio, con minacce e ricatti e tentativi di coinvolgermi in una situazione talmente traumatica che ancora ora mi perseguita: ad esempio continuo ad avere incubi nei quali assisto con angoscia ai litigi, spesso violenti, dei miei e mi viene chiesto di essere alleata con uno dei miei genitori contro l’altro, il “cattivo” del momento. Come conseguenza, da quando ho l’età della ragione, ho sempre cercato di essere indipendente e questo mi ha aiutato molto. Infatti durante i periodi buoni sono capace di controllare le mie paure e ho una capacità di autoriflessione che mi ha dato una grande fiducia in me. Ma quello che non riesco a cambiare è la mia insicurezza nel miei rapporti con gli altri: li rovino, soprattutto quelli sentimentali,e ho paura della solitudine. Per questo ho deciso di riprovarci, perché sona angosciata dalla solitudine”. Il terapeuta decide di esplorare all’inizio l’origine di questo principale problema posto dalla paziente, e collega il suo senso di insicurezza nel rapporto con gli altri ad una dipendenza che ha sperimentato come traumatica ad un tale livello che ha difficoltà ad abbandonare modalità auto protettive, essenzialmente quella di raggiungere e mantenere una posizione di autonomia “totale”. Tale modalità è stata fonte di sicurezza, ma è disfunzionale rispetto ad aree importanti come quella delle relazioni con gli altri, soprattutto quelle nelle quali maggiore è il coinvolgimento emotivo. La reazione di Maria è significativa. “Quello che lei mi ha detto mi è più o meno stato già detto dagli altri ed è assolutamente vero ma come ne esco? Nessuno mi ha dato una soluzione, non c’è niente che possa fare contro il mio senso di distruzione. Infatti mi sento così male che ho momenti di terrore: ho perfino degli incubi e di stare per morire di cancro. Non penso che la psicoterapia possa aiutarmi e ho chiesto allo psichiatra di aumentarmi i farmaci, che un po’ mi aiutano, perché ho paura di non uscirne più” Il terapeuta spiega a Maria che la sua reazione di impotenza e disperazione può essere capita come espressione del suo tentativo di mantenere la sua sofferenza, che può essere interpretato come un modo di neutralizzare la possibilità di essere aiutata. Infatti rendere impotente il terapeuta ha due fini: evitare le dipendenza e dimostrare a se stessa che ha potere. Ha bisogno, di essere aiutata, ma non lo accetta perché non vuole sentirsi bisognosa e dipendente da qualcuno. Usando quindi questa modalità acquisisce di nuovo indipendenza e potere. La “sofferenza” è quindi una modalità paradossale al servizio di un bisogno di sicurezza. La reazione di Maria è simile a quella precedente “Ciò che lei ha detto è vero ma è questo che mi fa sentire disperata, perché continuo a sentirmi male anche quando capisco le ragione del mio star male, o, come nelle precedenti terapie, riconosco le cause che mi hanno danneggiato in passato. Per questo mi sento impotente”.

È una manifestazione particolarmente grave ma abbastanza frequente di resistenza al cambiamento, nella nostra esperienza collegata a una finalità principale, quella di negare un senso di passività e dipendenza troppo ansiogena: ha infatti significati traumatici di impotenza e passività per cui l’individuo si sente vulnerabile e soggetto all’aggressività di chiunque sia in una posizione di potere. A causa dello squilibrio tra terapeuta e paziente in termini di potere, questa reazione è evocata spesso durante il processo terapeutico. La dipendenza cioè diviene equivalente al pericolo di essere aggredito, di soffrire un trauma senza possibilità di difesa, l’indipendenza è al contrario equivalente a potere e sicurezza. Quando questo tipo di resistenza è presente nel trattamento è necessario porsi il problema di come poter aiutare un individuo che è costretto a negare il bisogno di essere aiutato e rifiuta ogni dipendenza. Infatti Maria accetta i farmaci per la loro qualità “impersonale”, ha già interrotto differenti metodi di psicoterapia ed è prevedibile che possa interrompere quella che ha appena cominciato.

Giovanni, 38 anni e Luisa 34 anni si presentano in coppia chiedendo un colloquio per risolvere una relazione di odio-amore: nonostante i ripetuti tentativi, anche terapeutici, non riescono a vivere né insieme ne separati. Vengono da un contesto familiare e culturale che privilegia valori quali la responsabilità, l’autonomia, rapporti interpersonali basati sull’uguaglianza e la non subordinazione. Sentono quindi i valori associati alla responsabilità personale e all’autonomia come irrinunciabili, parte della loro identità. Hanno fatto ripetuti tentativi di risolvere il problema, sia con l’aiuto di uno psicoterapeuta individuale che di coppia, tutti precocemente interrotti: dipendere da altri per affrontare le proprie difficoltà, crea in loro un senso di inadeguatezza e debolezza e di conseguenza rabbia e risentimento Hanno però deciso dato che il problema diventa sempre più insostenibile, di fare un ultimo tentativo.

Commento

Il processo di valutazione deve includere, come suo obiettivo, non solo la scelta del tipo di terapia indicata per il disturbo ma anche la presenza di una resistenza a “capitalizzare l’aiuto” e, se esiste, di quale tipo di resistenza si tratti e di come va affrontata. In altre parole finalità prioritaria è quella di superare la eventuale mancanza di consenso alla cura da parte del cliente, problema che può riguardare ogni tipo di intervento terapeutico, sia farmacologico sia psicologico.. Cioè il trattamento deve essere “veicolato” e “il veicolo” (Lowenstein,1958) consiste nell’individuare le condizioni necessarie perché quel particolare paziente con quel particolare tipo di problema possa strutturare un’alleanza con il terapeuta.

Analizziamo il caso di Maria alla luce di queste osservazioni. Emergono due principali evidenze cliniche, relative al problema che stiamo discutendo Anzitutto una connotazione esclusivamente negativa associata con la dipendenza, che significa essere “in balia” di un altro, senza potere e senza difese contro una potenziale aggressione, di conseguenza essere deboli, vulnerabili, soggetti ad un trauma. L’individuo si difende da questo pericolo cercando di raggiungere in ogni relazione una posizione di potere, che per lui rappresenta l’unica sicurezza possibile. L’interrogativo cui dobbiamo rispondere è quindi come è possibile strutturare un’alleanza in una relazione terapeutica basata su una condizione di non uguaglianza, in quanto il terapeuta deve essere più esperto del paziente, per fornire un aiuto. In secondo luogo, come conseguenza di ciò, l’unica possibilità di avere un’alleanza è ridurre la dipendenza al minimo e trovare il modo in cui il paziente sperimenti fin dall’inizio la relazione come basata sul massimo di uguaglianza possibile. Una possibile soluzione a questo problema è suggerita dalle evidenze che emergono nei casi descritti e in altri che presentano simili problemi. Il primo elemento si riferisce al fatto che la maggior parte dei clienti che hanno questo problema, ha mostrato la possibilità di aiutare se stessi, almeno in qualche misura, attraverso quella che può essere definita come auto terapia. Il secondo elemento si riferisce al fatto che, al contrario di altri individui che riescono ad usare alcune forme di auto aiuto con risultati più stabili, alcuni sentono il bisogno di essere assistiti da un “esperto”. Prendendo questi elementi come punto di partenza, possiamo cercare di utilizzarli per costruire una tecnica di intervento che prenda in considerazione entrambi, quindi che sia efficace e accettata dal paziente. La tecnica che abbiamo sperimentato come quella che , nella maggior parte dei casi, raggiunge l’obbiettivo di superare una resistenza altrimenti immodificabile è quella che Zapparoli (1988) ha proposto, definendola “supervisione dell’autoanalisi del paziente” ed è da lui ampiamente descritta più di recente (2008). il terapeuta aiuta il cliente a programmare e condurre la propria auto-terapia, ponendosi come “supervisore” per il periodo nel quale è necessario perché sviluppi la capacità di portarla avanti da solo. Questo risponde ai bisogni contraddittori del cliente, il bisogno di dipendere da qualcuno più esperto e il bisogno di proteggere il proprio senso di autonomia. E’ quindi una speciale forma di integrazione tra due terapeuti, il terapeuta-supervisore che ha il ruolo di consulente esperto, e il cliente- terapeuta, che ha il ruolo di auto terapeuta, integrazione che agisce come un” veicolo” dal momento che permette al cliente di usare le proprie risorse e le risorse di un altro in una relazione dove la dipendenza è, pur relativamente, sotto controllo. Questo stabilisce la relazione terapeutica come un ambiente sicuro, che permette anche di sperimentare un certo grado di vulnerabilità e di debolezza senza però una intollerabile perdita di potere e di controllo.

Questo tipo di integrazione tra “il terapeuta ufficiale” e il “paziente come auto-terapeuta” permette alcune considerazioni più generali relative alla gestione della problema dipendenza-indipendenza. I terapeuti nei tempi recenti hanno cominciato ad esaminare la teoria, propria e degli altri, con l’attenzione rivolta alle differenze e alle uguaglianza tra di loro con la finalità di un dialogo. È stato considerato il problema delle differenze negli assunti che possono esistere tra il terapeuta e il paziente così come ai conflitti, in un dato paziente, tra valori culturali inconsci e quelli consciamente scelti. Ad esempio il valore dato alla dipendenza e all’indipendenza, alla passività e all’attività può essere determinato sia da particolari vicissitudini evolutive, come nel caso di Maria sopra descritto, ma anche, come nel caso della coppia, fortemente influenzato da valori culturali non patologici, che non possono essere ignorati nella relazione terapeutica. Si è passati nei tempi recenti da un modello gerarchico nel quale il terapeuta come esperto lavora con” un paziente”, ad un modello collaborativo, nel quale la terapia è vista come un processo portato avanti dai entrambi i partecipanti (Bohart 2000). Perciò il tipo di resistenza descritto sopra può esistere come risultato di conflitti intrapsichici o opinioni disfunzionali determinati da vicissitudini evolutive traumatiche, che quindi devono essere elaborati attraverso una relazione terapeutica. Ma talora la dipendenza e la passività sono vissute come intollerabili a causa di valori legati alla responsabilità individuale profondamente radicati nell’individuo o nell’identità di gruppo o familiare: contribuiscono allora a creare una forma ostinata di resistenza rispetto ad una relazione disuguale. La resistenza deve allora essere affrontata mediante un approccio differente alla relazione terapeutica stessa. Alla paziente descritta era impossibile capitalizzare l’aiuto terapeutico fornito in una relazione di non uguaglianza che minacciava il suo senso di identità e la supervisione dell’autoterapia è divenuto quindi il veicolo che le ha permesso il consenso alla cura. Anche la coppia presentava un problema simile: un orientamento, in questo caso culturalmente determinato, in cui i valori associati con l’attività, l’autonomia e responsabilità avevano un ruolo dominante, tanto da essere irrinunciabili ed era quindi loro impossibile capitalizzare un aiuto terapeutico associato con una relazione di non parità e di dipendenza, che offendeva il loro senso di dignità e autostima e la loro identità stessa.

Naturalmente questo è possibile solo se il terapeuta ha un orientamento integrativo che gli permette di accettare un doppio tipo di integrazione: il primo necessario per stabilire un’alleanza con il paziente, che può esistere solo se c’è un accordo tra “due terapeuti”, quello “ufficiale” e il “paziente- autoterapeuta”, accettato come attivo agente della sua cura, e l’altra integrazione più tradizionale di differenti forme di psicoterapia che permette la scelta di un tipo di psicoterapia piuttosto che un altro o un intervento integrato specificamente indicato per quell’individuo in quella situazione particolare. In entrambi i casi descritti, ad esempio, la supervisione dell’autoterapia è stato il veicolo che ha permesso di usare vari tipi di interventi : le strategie orientate all’ insight finalizzate ad un cambiamento intrapsichico attraverso l’esplorazione dei conflitti interni conseguenti a ideali perfezionistici – strategie cognitive finalizzate a sviluppare una capacità di automonitoraggio di episodi depressivi e delle modalità disfunzionali nei rapporti interpersonali.

Bibliografia

Bohart A.C. (2000) Issue editor – The client as active self – healer: implication for integration, Journal of Psychotherapy Integration, Kluwer Academic Publishers, New York

Davis D., Hollon S.D. (1999), Reframing resistance and non compliance in cognitive therapy. In Journal of Psychotherapy Integration, Kluwer Academic, Plenum, vol. 9

Gabbard G.O (2007) Treatments of psychiatric disorders. G.O. Gabbard Editor American Psychiatric Publishing, inc. Washington DC London

Freud S. (1920), Al di là del principio del piacere. vol. 9

Lowenstein R.M. (1958) Variations in classical technique: concluding remarks. Int. Journal of Psychoan.

<span “>Zapparoli G.C., (1988) La psichiatria oggi, et. al., Bollati Boringhieri, Torino,

Zapparoli G.C., (2008) Psicopatologia grave: una guida alla comprensione e al trattamento, Dialogos Edizioni. Bergamo.

Hollon S.D., Beck A. (1994), Cognitive and cognitive-behavioral Therapies. In S.L. Garfield e A.E. Bergin Ed., Handbook of Psychotherapy and Behavioral Change. New York: Wiley

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