Psicoterapia

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Un intervento, in corso di ricovero ospedaliero, con un adolescente che rifiutava le terapie – Simonetta M.G. Adamo, Wanda de Cristofaro

QUADRIMESTRALE
DIRETTO DA MARCO CASONATO
REG. TRIB. DI URBINO
N. 215 DEL 25-06-2004
ISSN 1123-766X

Libreria C.U.E.U. delle Edizioni QuattroVenti

+39-07222588

In questo contributo intendiamo descrivere un intervento, ispirato alla psicoterapia psicoanalitica infantile, svolto all’interno di un contesto ospedaliero. Le nostre riflessioni verranno illustrate attraverso il caso clinico di un adolescente, ricoverato presso un dipartimento di pediatria, che rifiutava le terapie farmacologiche e riabilitative. All’epoca dell’intervento, il corpo del ragazzo appariva profondamente violato. La pelle, involucro protettivo del Sé era perforata in più punti: gli orifizi naturali erano inaccessibili e orifizi artificiali erano stati aperti. Nella relazione terapeutica è diventato di primaria importanza ricostruire le funzioni che la pelle psichica assicura:contenimento del Sé, confine, area di mediazione e filtro tra interno ed esterno. Il lavoro parallelo con l’équipe medica ha reso possibile condividere la comprensione acquisita e costituire uno spazio in cui riflettere insieme e arginare rischi di agiti.

In this paper we intend to describe an intervention, inspired by child psychoanalytical psychotherapy, realized in the context of a pediatric hospital – Our refelctions well be illustred by the clinical case of an adolescente who refused the pharmacological and rehabilitative treatment. At the time of the intervention the adolescent’s body was deeply violated – The skin, protective container of the Self, presented several holes: the natural orifices were obstructed and artificial ones has been created. In the psychotherapeutic intervention has aimed fundamentally at reconstructing the function psychic skin performs: contrariment of the Self, border, mediation and filter between inner and outer reality. The parallel work with mediacal staff has made possible to share the accuired understanding and make a space where it was been possible to refeltct and avoid the risk of acting outs.

Simonetta M.G. Adamo, Wanda de Cristofaro (Università Milano-Bicocca)

Introduzione

In questo contributo intendiamo proporre alcune riflessioni sulle caratteristiche degli interventi di psicoterapia ad orientamento psicoanalitico in un contesto ospedaliero. Tali problematiche verranno illustrate attraverso il caso clinico di un adolescente, ricoverato presso un dipartimento di pediatria, che rifiutava le terapie farmacologiche e riabilitative. Il riproporsi di tale rifiuto nella relazione clinica, in uno spazio di osservazione e riflessione, ha consentito di ampliare la comprensione dei vari significati ad esso sottesi. Il rifiuto delle cure è apparso così sovradeterminato e in parte riconducibile al tentativo dell’ adolescente di acquistare un margine di controllo sul suo corpo e sulla sua vita (Emanuel, 1990). Una rivendicazione inconscia dell’autonomia persa.

Il lavoro parallelo con l’équipe medica ha fornito la possibilità di condividere la comprensione acquisita e di costituire uno spazio in cui fosse possibile pensare insieme e arginare rischi di agiti.

Descriveremo ora brevemente il contesto dell’intervento e l’emergere della richiesta.

Il contesto

Il contesto, nel quale lavoriamo, è un Policlinico universitario, all’interno del quale da alcuni anni è stato costituito un Settore di Psicopatologia dell’Età Evolutiva.

Il Settore è aperto sia all’utenza esterna, sia ai bambini e adolescenti ricoverati presso i Reparti del Policlinico. L’équipe del Settore è composta da psicoterapeuti, specializzandi in Psicologia Clinica e psicologi tirocinanti.

Le richieste di intervento psicologico provengono prevalentemente dai Settori che si occupano di patologie croniche o potenzialmente mortali. Negli anni, le patologie di cui ci siamo occupate includono il cancro, l’HIV, la rettocolite ulcerosa, la sindrome di Down, il diabete giovanile, le immunodeficienze genetiche, ecc..

Tali collaborazioni durano in genere molti anni e potenzialmente dovrebbero avere un carattere continuativo. I nostri interventi sono rivolti non solo ai bambini e agli adolescenti malati, ma anche ai familiari e agli stessi operatori. Nel tempo abbiamo messo a punto una metodologia articolata (Adamo, 2008), che comprende un periodo esplorativo iniziale, basato sulla metodologia dell’osservazione diretta a orientamento psicoanalitico, colloqui di accoglienza per le famiglie che hanno da poco ricevuto la diagnosi della malattia, colloqui clinici e psicoterapie con i bambini e adolescenti malati e con i loro familiari, gruppi di discussione, basati sul modello Balint, con l’équipe.

L’esperienza, maturata nel corso degli anni, ci ha spinto a introdurre anche interventi finalizzati specificamente a sostenere le risorse evolutive dei bambini e degli adolescenti e a potenziare le loro possibilità di accostarsi in maniera simbolica e indiretta alle loro esperienze di vita e di malattia. Laddove è stato possibile, abbiamo pertanto attivato un laboratorio di narrazione, condotto da una psicopedagogista, e un laboratorio fiabe, basato sulla metodologia dello psicoanalista francese Lafforgue (Adamo et al., 2007). Al di là di tali collaborazioni più stabili, il Settore riceve occasionalmente richieste di intervento per singoli casi. L’esempio dell’adolescente, che descriveremo adesso, rientra in quest’ultima tipologia.

La richiesta di intervento

Alla segreteria del Settore giunse telefonicamente la richiesta di un pediatra che ci segnalava il caso di un giovane paziente, che rifiutava le cure farmacologiche e riabilitative, rendendo impossibile la prosecuzione dell’iter terapeutico. Com’è nostra prassi in tali casi, contattammo il pediatra che aveva segnalato il caso e invitammo lui e il Responsabile del Settore a un incontro preliminare, in cui discutere la situazione del paziente e comprendere meglio la natura della richiesta.

La storia clinica di Fabio

Accenneremo ora alla storia clinica del paziente, così come emersa in questi colloqui iniziali con Fabio1, che aveva all’epoca tredici anni ed era malato da un anno.

La sua storia clinica aveva avuto inizio con un episodio di addome acuto. L’addome acuto è una condizione clinica grave, caratterizzata da dolore addominale improvviso, con tensione della parete addominale. Purtroppo tale diagnosi non era stata effettuata tempestivamente dai medici del paese in cui il ragazzo viveva. Era stato sottoposto, con un certo ritardo, a due interventi chirurgici, durante i quali gli era stata asportata una consistente parte dell’intestino. Successivamente la sua condizione clinica si era aggravata ed era stato ricoverato presso un ospedale pediatrico cittadino. Durante questo periodo di degenza, Fabio era stato ricoverato per due mesi in rianimazione, in un lettino per lui troppo piccolo. La struttura ospedaliera si trovava in quei giorni a fronteggiare un’insolita affluenza di pazienti, che aveva causato grosse difficoltà recettive. La costrizione degli arti inferiori aveva causato un’atrofia muscolare e consistenti difficoltà motorie. Può sembrare difficile credere a un tale cumularsi di circostanze negative e di patologie iatrogene. E’ stato difficile anche per noi districare gli aspetti oggettivi di tale storia da possibili deformazioni, indotte da aspetti persecutori e rivendicativi. Nel corso del tempo, tuttavia, ci è stata in larga parte confermata la realtà oggettiva degli eventi. Nel corso degli ultimi mesi, Fabio aveva subìto, in questo stesso ospedale, un ulteriore intervento di chirurgia addominale con il “confezionamento di due stomie” o fori, finalizzati al deflusso dei succhi gastrici e delle feci2.

Dopo questo intervento Fabio era stato dimesso, ma le sue condizioni erano peggiorate, subito dopo il ritorno a casa. Fabio era stato quindi ricoverato d’urgenza presso il Policlinico universitario dove si è svolto il nostro intervento. Al momento attuale, la situazione clinica del paziente era la seguente: doveva effettuare una terapia farmacologica e, soprattutto, una terapia riabilitativa, per essere messo in condizioni di sostenere un ulteriore intervento chirurgico, finalizzato alla chiusura delle due stomie. In seguito a tale intervento, il paziente avrebbe potuto esser nuovamente dimesso.

Abbiamo esposto in maniera dettagliata la storia clinica del paziente poiché essa aiuta a comprendere sia la sfiducia e la rabbia presenti nel ragazzo, sia i vissuti dei medici, entrambi all’origine del grave impasse in cui ci si era venuti a trovare.

Nel reparto in cui era ricoverato Fabio, la maggior parte dei degenti presentava problematiche molto gravi. Nel corso di un colloquio iniziale con i medici, il primario, che pure appariva sinceramente preoccupato per il ragazzo, disse che non poteva continuare a “perdere tempo” con Fabio, doveva occuparsi di altri bambini ricoverati, malati gravemente, che rischiavano di morire. Sembrava difficile per i medici confrontarsi con una malattia che non aveva unicamente una matrice organica, ma le cui complicazioni erano determinate da un rifiuto dettato da istanze e difficoltà psichiche. Alcuni autori, quali Anderson (1998) e Dartington (1994) hanno sottolineato quanto sia difficile per i medici e per il personale infermieristico prendersi cura di pazienti che, in maniera deliberata e cosciente, attentano alla propria salute e alla propria vita. Se è vero, argomentano tali autori, che alla base della motivazione ad intraprendere una professione di aiuto è la spinta profonda a riparare parti di sé e oggetti del proprio mondo interno danneggiati, la mancata guarigione dei pazienti sancisce il fallimento di tali istanze riparative e rappresenta il trionfo degli aspetti distruttivi. Possiamo supporre che, nel caso il Fabio, il bisogno riparativo dei pediatri fosse accentuato dalla natura in parte iatrogena dei problemi del ragazzo, che riacutizzava le angosce relative ad aspetti potenzialmente inadeguati e nocivi del Sé professionale. Sul versante degli psicologi, queste prime comunicazioni attivarono complessi vissuti. Da una parte, sentivamo l’angoscia derivante dall’incontro con un paziente così danneggiato a livelli fisici e probabilmente psichici, dall’altra, percepivamo i rischi dell’addentrarci in un campo dominato da dinamiche di impotenza e fallimento. La condizione indubbiamente traumatica ci confrontava con problemi teorici e tecnici. Eravamo consapevoli della necessità di non ritraumatizzare il paziente, sottovalutando gli aspetti oggettivi della sua esperienza e, d’altro canto, della necessità di esplorare l’eventuale uso dell’esperienza traumatica da parte di componenti regressive o distruttive della personalità.

Descriveremo ora gli aspetti salienti della psicoterapia con Fabio. L’intervento è durato un anno e gli incontri sono stati complessivamente cinquanta.

Abbiamo riportato in maniera dettagliata il contenuto del primo colloquio poiché contiene in nuce i temi principali su cui si focalizzerà il lavoro terapeutico.

I colloquio con Fabio

Quando la psicoterapeuta incontrò Fabio per la prima volta, quest’ultimo era allettato, poiché non aveva ancora avuto inizio il percorso di riabilitazione. Esponeva bene in vista i buchi a cui erano attaccati tubi di drenaggio e il catetere venoso, installato per l’alimentazione parenterale. Inoltre era afono, poiché la lunga intubazione, subìta durante i mesi di degenza in rianimazione, gli aveva leso la trachea.

Quando la psicoterapeuta arriva in reparto, nel corridoio incontra la madre di Fabio, che le dice che già sa che deve lasciarli soli, intanto però si dirige verso la stanza, per cui la terapeuta la ferma, spiegando che preferirebbe incontrare il ragazzo da solo.

Quando entra, si presenta a Fabio, chiedendogli se può sedersi su una sedia accanto al suo letto. Il ragazzo annuisce. La terapeuta si siede, ripete il suo nome e gli chiede se sa chi è. Il paziente dice di sì, è una psicologa ed è amica del dott. D..

La terapeuta chiede a Fabio se sa cosa fa uno psicologo. Fabio annuisce, ma non riesce a trovare le parole, dice solo che è un dottore. La terapeuta spiega a Fabio che è vero, lo psicologo è un dottore, ma un dottore che utilizza la parola. Gli dice che potrà parlarle di tutto ciò che vuole, che sia bello o brutto.

Fabio le chiede se vuole sapere cosa lo fa tanto “incazzare”, “Si”, risponde la terapeuta, lo vuole sapere. Si arrabbia molto perché ha tutti questi buchi, che non avrebbe avuto se il primo medico, che l’ ha curato, l’avesse operato in tempo. Invece l’ha rovinato, “…figurati mi manca persino la scuola…”.

La terapeuta gli chiede se a mancargli siano soprattutto i compagni, Fabio dice di sì, anche lui forse manca a loro, gli hanno spedito un mucchietto di lettere, le indica la grandezza del pacchetto con la mano, ma lui non ha risposto.

La terapeuta gli chiede cosa avrebbe risposto, cosa gli piacerebbe dir loro.

Sorride, risponde che direbbe che sente la loro mancanza, ma non è riuscito a farlo, non sa perché…

La psicoterapeuta osserva che forse non ha molto piacere a dire queste cose per lettera, forse preferirebbe dirle di persona, aspettare di poter parlare di tutto questo come già superato. Fabio dice di sì; se provasse a scrivere ora, potrebbe salutarli e ringraziarli e dovrebbe dire loro come è ridotto, ma per adesso non vuole proprio parlarne, né farsi vedere.

Fabio ha un bel viso con grandi occhi neri, belli ma tristi. Sembra molto alto per la sua età. Il suo viso di ragazzino stona con il fisico, che appare già quello di un uomo. Il corpo di Fabio è dilaniato da “buchi”, che vanno dalla gola fino all’altezza dell’intestino. Oltre alla tracheotomia e al catetere venoso, ha due “buchi” nei quali sono inseriti i tubi di drenaggio. I “buchi” sono sempre in mostra, Fabio tiene la giacca del pigiama aperta, giocherella in continuazione con il tubicino per l’espulsione degli escrementi, tampona con una garza il buco nel quale è inserito.

Dice che nessuno dei suoi amici è andato a trovarlo, lui non ha mai voluto, ha detto di sì solo ad Antonio, che è l’amico con il quale ha fatto tante cose, con lui si divertiva a fare chiasso a scuola. La cosa che più gli manca, dei giorni passati con Antonio, sono le passeggiate in bici, si allontanavano tanto da rischiare di perdersi nei boschi. Sono molte le cose che vorrebbe fare, ma non sa quando potrà rifarle. Soprattutto è un limite il fatto di non poter camminare, non ne ha voglia perché i suoi tubicini perdono liquido, non ha senso sforzarsi per camminare perché, fino a quando “perderà liquidi”, non lo farà.

La terapeuta gli dice che forse vorrebbe gli chiudessero prima le varie ferite, fa di sì con la testa, dice che è disposto a restare ancora mesi in ospedale, ma almeno con i buchi chiusi, allora sì che comincerebbe a camminare. La terapeuta aggiunge che però fare dei piccoli sforzi adesso può essere un modo per avvantaggiarsi poi. Allenarsi non può che fargli bene.

Fabio risponde che potrebbe, ma non ne ha sempre tanta voglia, anzi molto spesso si annoia da morire durante la giornata, allora quando arriva il fisioterapista è già demotivato.

Commento

Desideriamo mettere in luce quattro aspetti che analizzeremo sinteticamente.

– Il primo aspetto è legato alla presenza della madre. Questa fa una comunicazione ambivalente, quando dice di sapere di dover lasciare Fabio solo con la psicoterapeuta, ma si appresta poi ad entrare. Ricky Emanuel (1990) sottolinea come, lavorando in ospedale, non solo lo psicoterapeuta non possa contare su un setting spazio temporale definito e costante, ma come talvolta non sia prevedibile se i colloqui si svolgeranno solo con il paziente, o anche con i suoi genitori. Nel caso da noi descritto, la fase iniziale del lavoro è stata caratterizzata da un alternarsi di queste due situazioni. Solo dopo alcuni mesi di lavoro è emersa, da parte della madre, una richiesta di aiuto personale ed è stato possibile affidarla a un’altra terapeuta, istituendo due setting paralleli. Ci pare che tale sviluppo possa essere letto come l’indicazione che il percorso di separazione e individuazione aveva ripreso il suo corso, dopo la temporanea fase regressiva in cui la malattia aveva precipitato Fabio e la madre.

La situazione familiare di Fabio era di per sé complessa. Suo fratello era affetto da una rara forma di sclerosi a placche che lo aveva notevolmente invalidato, sia da un punto di vista motorio, che visivo. Inoltre, il padre di Fabio per un lungo periodo era stato in cura da uno psichiatra per una depressione.

Su Fabio, unico figlio maschio sano, erano stati riposti i bisogni di compensazione e le aspettative dei genitori. L’essersi ammalato lo aveva fatto assimilare agli altri maschi invalidi della famiglia, al fratello e al padre.

– Un secondo aspetto è relativo all’impatto della malattia nella particolare fase evolutiva del ragazzo, ossia la prima adolescenza. I riferimenti alle istanze adolescenziali sono presenti già in questo primo incontro, quando Fabio parla dell’importanza del gruppo di pari, della necessità, sentita come trasgressiva, di allontanarsi dall’ambiente familiare e fare incursioni nella realtà più ampia, della sua iniziale insofferenza e oppositività agli insegnanti. Alcuni autori, come Di Cagno e Ravetto (1980), osservano che gli adolescenti tendono a vivere la malattia come un ennesimo sopruso, perpetrato a loro danno dagli adulti per impedire loro l’accesso alle gratificazioni legate all’età adulta. Dorothy Judd (1989) sottolinea la difficoltà che l’adolescente, proteso nella conquista della sua autonomia, vive nell’accettare la dipendenza e la regressione collegate alla malattia e alle cure. La Judd sottolinea anche che i rischi maggiori sono corsi dai ragazzi nella prima adolescenza. Se il percorso di individuazione è già avanzato e il ragazzo ha già stabilito, nel suo mondo interno e esterno, la sua identità separata, può essere infatti per lui più facile rinunciare temporaneamente alle sue conquiste evolutive.

Va anche detto che il bisogno dell’adolescente di separarsi e trovare una sua autonomia si accompagna a sensi di colpa e al timore di “perdersi” nell’ignoto. Da questo punto di vista, la malattia può essere vissuta a livelli inconsci sia come una punizione rispetto a tali istanze, sia come un’ occasione per rifugiarsi in una dipendenza sentita come più protettiva.

– Un terzo punto che vogliamo sottolineare è quello relativo alla condizione fisica del paziente ed all’impatto che poteva avere sulla percezione del Sé corporeo. La perdita di controllo sulla propria vita, che la malattia comunemente induce era, in questo caso, drammaticamente accentuata poiché i canali e gli orifizi naturali erano danneggiati e violati e nuovi orifizi naturali erano stati creati.

Per comprendere il vissuto di Fabio, è di grande aiuto il riferimento al lavoro di autori, come la Bick (1964) e Anzieu (1985), che hanno indagato la valenza psichica della pelle primo involucro del Sé. Anzieu in particolare ha sottolineato l’importanza delle prime relazioni sensoriali e percettive con l’ambiente, atte a favorire il costituirsi della struttura intermedia, da lui definita “Io pelle”. Egli fa riferimento anche all’importante funzione degli orifizi, che non solo permettono il passaggio, nel senso di incorporazione ed espulsione, ma sono anche strettamente connessi a sensazioni di percezione e di volume. Un buon contatto iniziale con la madre e con il suo corpo consentono al bambino di raggiungere un’adeguata percezione del limite tra esterno e interno, ma anche la necessaria fiducia nella progressiva padronanza degli orifizi.

Secondo Anzieu, infatti, il bambino può sentirsi fiducioso della loro padronanza solo nel momento in cui sviluppa un sentimento di base che gli garantisca l’integrità del proprio involucro corporeo. I concetti di Anzieu si rifanno anche alla nozione di “contenitore” psichico di Bion (1962). I rischi di depersonalizzazione sono legati per Anzieu all’immagine di un involucro perforabile e all’angoscia primaria di un deflusso della sostanza vitale attraverso i buchi.

I buchi, di cui parla Fabio in questo primo colloquio, hanno anche una valenza simbolica – sono i “buchi” (vuoti) lasciati dalla scuola e dai compagni – e transferale. Fabio esprime il bisogno di un contenitore integro, in grado di accogliere e proteggere le sue comunicazioni, senza farle defluire in maniera incontrollata, come avviene con i liquidi che, senza alcuna possibilità di controllo, vede scorrere dalle lacerazioni della pelle.

Gradualmente il rifiuto opposto da Fabio alle terapie ci è apparso sempre di più come il bisogno di esercitare un qualche controllo sul suo corpo e sulla sua vita. Ricky Emanuel (1990) sottolinea la necessità dei bambini e degli adolescenti malati di continuare ad esercitare un controllo sulla propria condizione. Se non viene lasciato al paziente la possibilità di avere voce in capitolo su alcuni aspetti della cura e della vita, il rischio – secondo l’autore – è che egli possa esprimere il bisogno di controllo in maniera più distruttiva, per esempio rifiutando di sottoporsi alle cure mediche.

– Il quarto aspetto che intendiamo sottolineare è legato alla relazione con la terapeuta, dove il bisogno di Fabio di esercitare un controllo ha trovato ampio spazio. Già nel primo colloquio, Fabio esprime il suo bisogno di veder riconosciuto il diritto di capire quale sia il ruolo della terapeuta, ma soprattutto, a livelli più profondi, di esplorare se ella sia in grado di accogliere la sua rabbia e di reggere i suoi rifiuti. Nel corso della terapia, la disponibilità di Fabio di sostenere i colloqui sarà, ogni volta rinegoziata e la sua volontà di rifiutare il colloquio sarà sempre rispettata, salvo poi a cercare successivamente di comprendere insieme a lui i significati sottesi al suo rifiuto.

Questo appariva anche legato al suo bisogno di regolare la distanza dalla terapeuta e in sostanza dai propri sentimenti. Meltzer e Harris Williams (1988, pp.67-68) hanno parlato dell’importanza per i pazienti di regolare l’apertura e la chiusura al loro mondo interno, paragonando questa funzione psichica alla funzione di regolazione degli scambi con l’esterno, svolta dagli orifizi corporei. In un incontro con la terapeuta, in cui era stato particolarmente disturbato dai pianti e dalle grida dei pazienti ricoverati, Fabio le raccontò di un film che aveva visto. Il film si intitolava “Battiti mortali”. In esso una dottoressa doveva curare dei pazienti, ai quali alcuni malviventi avevano installato una bomba al posto del cuore. Pensiamo che Fabio, analogamente, avvertisse il rischio che le proprie emozioni potessero esplodere nelle sue relazioni esterne e nel suo mondo interno e volesse avvisare la terapeuta della necessità di accostarsi con molta cautela a tali vissuti dirompenti. In tal senso, la distanza temporale, che talvolta Fabio frapponeva tra sè e la terapeuta, vicariava e indicava il bisogno di stabilire un’adeguata distanza da tali emozioni.

Al fine di esemplificare il lavoro svolto con i medici, riporteremo ora uno stralcio del colloquio con i pediatri, immediatamente successivo al primo incontro con il ragazzo.

Colloquio con i medici

Dopo il colloquio con Fabio, uscendo dalla stanza, la terapeuta incontra i pediatri.

Il dottore le chiede cosa pensa di Fabio, le chiede se l’ha trovato arrabbiato.

La terapeuta commenta che forse è importante soprattutto capire perché Fabio è arrabbiato, partendo dal presupposto che la sua è una condizione molto difficile e dolorosa.

Il professore dice che il grande problema con Fabio è che non vuole camminare, oltre ad avere una madre che a volte è “più di ostacolo che altro”. Il professore aggiunge che è difficile lavorare con chi non è collaborativo.

La terapeuta dice che è comprensibile, così come lo è la difficoltà di Fabio.

Il professore insiste dicendo che non c’è “assolutamente” nessuna ragione medica che impedisca al ragazzo di camminare, che non è “assolutamente” possibile non farlo, è “assolutamente” necessario. Il professore pensa che sia il caso di intervenire tempestivamente, vorrebbe comprare una tuta a Fabio, portargli una fascia elastica per contenere la sacca e farlo camminare, questo va fatto l’indomani stesso… “non abbiamo molto tempo”.

La terapeuta dice che crede sia il caso di aspettare un po’, oggi Fabio l’ ha vista per la prima volta, le ha parlato a lungo delle sue difficoltà nel camminare, tentare l’indomani stesso di imporsi rispetto a questo creerebbe confusione e forse un senso di tradimento rispetto al suo ruolo. Fabio potrebbe pensare che ha parlato con i medici e che queste siano le conseguenze, per lui è fondamentale pensare che ciò che dice alla psicoterapeuta sia ben custodito e che comunque costituisca materiale del quale può servirsi per una mediazione, per aiutarlo al fine di aprire uno spazio di comprensione con i medici. Ribadisce quindi il bisogno di più tempo, e sottolinea l’importanza di non imporre nulla al paziente, ma di farlo partecipe delle necessità legate alla cura. Aggiunge inoltre che sarebbe utile parlare con Fabio, magari concordando con lui stesso, a distanza di qualche giorno, la data dell’ “esercizio”.

Il professore concorda, e accetta di aspettare alcuni giorni prima di procedere con il tentativo.

Commento

Abbiamo riportato quasi per intero questo colloquio perché illustra parte delle pressioni a cui può essere sottoposto uno psicoterapeuta all’interno di un contesto ospedaliero e quanto possa essere complesso svolgere le funzioni di mediazione e conciliazione.

La situazione di Fabio mette in luce alcune dinamiche difensive, messe in atto dal personale curante di fronte a situazioni critiche. Spesso, infatti, si tende a rinforzare o a indurre comportamenti improntati alla razionalità e all’efficienza, per evitare di entrare in contatto con i vissuti di rischio, depressione e perdita dei pazienti. In situazioni di questo tipo, la sfera emozionale può essere percepita come particolarmente pericolosa e l’équipe può incorrere in comportamenti spersonalizzanti, controfobici e pseudoriparativi. E’ importante tenere conto che i curanti sono sottoposti a una difficile responsabilità decisionale, nel contatto continuo con la sofferenza e la morte, in assenza di una formazione psicologica specifica e di tempi e luoghi per elaborare emozioni e lutti. Il rischio dell’intervento in una situazione di crisi è che si attivi una scissione. Il paziente può tendere ad idealizzare lo psicologo, identificandolo con gli aspetti buoni e proiettando nelle figure del personale medico gli aspetti frustranti e limitanti. D’altra parte, l’intervento dello psicologo rischia di accentuare le difese del personale, “sgravandolo” dell’onere di accogliere le difficoltà emotive del paziente. Fondamentale, per arginare entrambi i rischi, è mantenere una comunicazione costante con il personale sanitario, volta sia a ristabilire un dialogo con il paziente, sia a riconoscere e accogliere le istanze emotive degli operatori stessi.

L’iter terapeutico

Daremo ora alcuni cenni sul successivo iter terapeutico prima di proporre alcune considerazioni conclusive.

La psicoterapia con Fabio si è svolta in vari contesti, poiché, ottenute le necessarie autorizzazioni, la terapeuta ha seguito Fabio, anche quando è stato ricoverato in altri ospedali. Nell’ultimo periodo, inoltre, si è ritenuto necessario accompagnare la fase della dimissione e del ritorno a casa con alcuni colloqui che si sono svolti presso i locali del Settore di psicopatologia.

La comprensione e il rispetto delle complesse istanze sottese al rifiuto e il contemporaneo lavoro svolto con i medici, finalizzato a stemperare la loro rabbia e i loro vissuti di impotenza e di aiutarli a essere meno pressanti nelle loro proposte riabilitative, hanno consentito a Fabio di assumere un ruolo più attivo, decidendo i tempi e modi in cui riprendere l’iter riabilitativo. Significativo di tale mutamento interno è il rimando, che Fabio farà, in una fase inoltrata della terapia, quando parlerà di un insegnante della scuola in ospedale, di cui apprezzerà, ridendo, la capacità di farlo lavorare duramente. Tale comunicazione denota, a nostro avviso, sia la ricomparsa, nel mondo interno di Fabio, di figure adulte attendibili e in grado di aiutarlo, sia della speranza e del desiderio di riprendere il percorso evolutivo interrotto.

Riportiamo a tal proposito uno stralcio di una delle ultime sedute.

Fabio dice che quando è in ospedale, l’unico suo scopo è scappare lontano, a casa, non sopporta di stare troppo tempo qui. Quando è a casa, proprio non riesce a pensare di poter tornare e rimanere in ospedale. La terapeuta dice a Fabio che si sono conosciuti quando era molto malato, forse continuare a fare i colloqui può fargli ricordare quel periodo, così come il venire in ospedale.

Fabio fa un cenno affermativo con la testa, le parla di quello che fa a casa, di come organizza la sua giornata. Sta studiando con gli insegnanti che vanno a casa, inoltre, è andato lui stesso a scuola, c’è stato tanto chiasso per il suo arrivo, tutta la classe l’ ha festeggiato, è stato proprio contento di questo.

Chiede alla terapeuta di guardare le sue scarpe, gli fanno un po’ male, sono piccole, sta crescendo velocemente. La terapeuta gli sorride, lo vede cresciuto, in realtà a volte non crede a quello che vede, al ragazzo che adesso le sembra quasi del tutto sano, pensando al suo corpo dilaniato e immobile di un tempo, ma sceglie di non dire niente.

Commento

Pensiamo che ancora una volta Fabio stia comunicando alla terapeuta il suo bisogno di vedere riconosciuto come una sana istanza adolescenziale il desiderio di concludere la terapia e di potersi salutare. Particolarmente significativo, a tal proposito, è il momento in cui Fabio dice che sta crescendo e chiede alla terapeuta di guardare le sue scarpe che gli “vanno strette e gli fanno male”. Meltzer (comunicazione orale) ha sottolineato la necessità per il bambino e per l’adolescente di disporre di contenitori ambientali e psichici in grado di accogliere e metabolizzare le loro angosce e di favorire il processo di crescita. Lo stesso Meltzer ha sottolineato come tali contenitori debbano progressivamente divenire più ampi, man mano che lo sviluppo procede, per non diventare claustrofobici e mortiferi. Pensiamo che, da questo punto di vista, il “lettino troppo stretto”, in cui Fabio era stato confinato, rappresenti simbolicamente il rischio mortale da lui corso rispetto al suo sviluppo fisico e psichico. Da un altro punto di vista, il “lettino troppo stretto” rimanda allo spazio mentale angusto e sovraffollato di ansie e pressanti istanze terapeutiche, che l’équipe medica gli aveva inizialmente fornito.

La possibilità, per il ragazzo e per l’équipe medica, di disporre di uno spazio di accoglimento delle ansie e di riflessione e comprensione dei molteplici significati sottesi al rifiuto delle cure, ha a nostro avviso, contribuito ad ampliare tale spazio psichico, consentendo a questo adolescente di trovare un contenitore in grado di accogliere le ansie e le sue istanze e di sostenerlo nella ripresa del proprio processo di crescita.

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Note

1 Per ragioni di privacy, il nome del paziente è stato cambiato.

2 La stomia prossimale, metteva in comunicazione il primo tratto dell’intestino con la parete addominale e permetteva così lo scarico di succhi gastrici e materiale eventualmente ingerito per bocca. La stomia distale metteva in comunicazione il restante tratto dell’intestino con l’ano.

 

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